（2） 病案如果没有其他替代的品，如：影像、缩影，则病案不能打包存放或远距离存放（委托存放）
【标准】
㈢ 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
【评审要点】
病案室妥善保管病历资料，为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料；
【标准】
㈣ 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
【评审要点】
1、根据
卫生部《病历书写基本规范（试行）》检查病案的格式质量及内涵质量。
2、医疗质量监控以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查）对病历质量进行监控。
3、对检查中发现的问题应汇总、评价。建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施。
【标准】
㈤ 采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
【评审要点】
1、采用国际疾病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。
（1） 每份出院病案按照 ICD-10 规则进行疾病诊断的分类编码，按 ICD-9-CM-3 规则分类编码手术及操作。
（2） 保证主要诊断及主要操作编码的正确性≥98%。
2、建立出院病案信息的查询系统
3、根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
4、根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
【标准】
㈥ 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
【评审要点】
1、按规定为医院医务人员及管理人员提供病案服务。
（1） 病案服务能力不应当低于当年出院的病案人数。
（2） 除特殊情况且医院有明文规定者外，病案应当在病案科内阅览。
（3） 每份病案的借阅应当记录借阅人、时间、目的。
2、按规定为患者及其代理人提供病案复印服务。
3、按规定为公、检、法机构的人员提供病案信息查询服务。
4、按规定为医疗保险机构提供病案查询与复印服务。
【标准】
㈦ 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
【评审要点】
1、电子病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，符合《
病历书写基本规范（试行）》要求。
2、避免产生全部模版式的电子病历记录。
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
【标准】
㈠ 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
【评审要点】
1、医院护理工作实行院长或主管副院长领导下的护理部主任负责制。
2、护理部根据医院的总体发展规划，制订切实可行的目标管理方案。有近三年护理发展规划，年度工作计划及具体实施方案、总结和目标管理监测指标。
3、院领导定期定期进行行政查房、召开会议、听取意见，在院级层面研究、协调、解决护理工作问题。
4、后勤、医技等辅助支持系统健全，落实上门服务，减少护士外出和非护理工作。
【标准】
㈡ 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《
护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【评审要点】
1、实行三级护理管理组织体系。护理部主任、副主任具备大专以上护理学历、副主任护师以上专业技术职称；科护士长、病房护士长均具备大专以上护理学历、主管护师以上专业技术职称。
2、逐步建立护理垂直管理体系，护理部主任负责全院护士调配，做到责、权、利明确。
3、医院需高度重视护理管理组织体系的建设与发展，把护理工作纳入本医疗机构的总体发展目标，推动护理管理体制的完善和机制创新。
4、护理部有健全的护理管理制度、岗位职责。护理制度应充分反映护理专业特点，具备可操作性、有效性。
5、护理制度应适时修订，有修订标识。护理部定期开展护理制度培训，有培训记录。
6、护理管理须遵守相关法律、法规和规章。
【标准】
㈢ 根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
【评审要点】
1、医院应执行
卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》。也可结合本医院具体情况及特点，建立具有本院特色的基础护理及分级护理制度、标准。
2、患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。
3、有各种疾病的护理常规、技术操作规范和流程。
4、落实责任制护理模式，责任护士掌握所负责患者的护理级别及对应的护理内容，护理措施落实到位。
5、随时解决及满足患者的需求，及时应答患者的呼叫。
6、病室环境安静、整洁，物品放置有序，患者床单位清洁平整。
7、医院各级护理管理部门对基础护理及分级护理到位情况进行定期检查、反馈和持续改进，并有相关记录。
【标准】
㈣ 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【评审要点】
1、实行三级（院-科-病房）目标管理责任制，明确各层级岗位职责与工作标准，提高护理工作效率和效果，提高护理工作质量。
2、各级护理管理部门有年度计划、季安排和月重点以及评估与总结。在目标实施过程中，应严格控制，确定完成目标的时间和要求。
3、建立相应的评价体系，明确考核目标，制定并落实考核标准、考核办法和持续改进方案，进行检查和评价。
4、对目标实施的最终结果进行反馈，对执行中的偏差及时发现并纠正，进行有效控制和监督协调。
5、有健全的护理常规、操作规程，并不断修订和完善。有定期开展培训和记录。
二、护理人力资源管理
【标准】
㈠ 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
【评审要点】
1、具有明确的护士管理规定。
2、相关制度规定了各级护士的资质和岗位技术能力及要求。
3、明确规定每个护理岗位的职责，岗位职责是新近编制，并能体现当前工作需要和符合有关要求。
4、有对护士进行所在岗位各项任务完成情况及工作能力的评定机制。
5、每项护理工作，有统一的工作标准。并建立对工作标准落实情况的考评和监督机制。
6、对各级职称以及重症监护、急诊救护、器官移植、手术室护士、肿瘤、血液透析等有专科护理领域的技术能力有相应的准入制度、岗位要求与测评机制。（按照海南省专科护士培训相关要求）。
7、在相同工作岗位，从事相同工作的护士能够在所任职的医疗机构中获得相同的工资报酬、享有相同的福利待遇、参加同等社会保险。
8、所有护士根据业务能力和学术水平有获得相应专业技术职务、职称的机会并有所实现。
9、所有护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
【标准】
㈡ 护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
【评审要点】
1、医院应根据其功能、任务和实际工作量提出合理的护士人力资源配置方案，并符合卫生部规定的要求。
2、配置方案根据护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层管理有机结合。
3、医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6；病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1：0.4；综合ICU床护比达1：3，有创呼吸机使用超过30%时护士人数适当增加；CCU床护比达1：1.5-2；专科ICU床护比达1：1.5-2。
4、护理人员具备大专及以上学历占全院护士总数≥50%。
5、各专科护理领域中（重症监护、急诊救护、手术室护士、肿瘤、血液透析等），固定的专科护士（获得专科护士资格）比例不低于80%，护师以上人员不低于50%。
6、医院有承担突发公共卫生事件责任，护理部有明确的紧急人力资源调配方案，具有可操作性符合实际情况，切实可行。
7、紧急人力资源调配方案中明确表述各有关部门承担的功能和职责、责任人，确定在特殊情况下的替代人选。
8、各级护理管理者组织定期培训或演练。
【标准】
㈢ 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
【评审要点】
1、护理部有以临床护理工作量为基础的护理单元护士配置原则和规定，落实根据危重患者的比例、手术量、床位使用率与收治病种特点对护理人力资源实行弹性调配。
2、各级护理管理部门有护理单元动态调配护士的原则和方法，实行病房护士弹性排班。
3、护理部及时掌握反映全院护理工作动态变化的相关信息，与科室沟通渠道畅通，能有效实施护理人员的调配。
【标准】
㈣ 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
【评审要点】
1、逐步实施绩效考核，建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度和方案。
2、根据护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评。
3、将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合。
4、护士的薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。
【标准】
㈤ 有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
【评审要点】
1、医疗机构有为各级护士提供在职培训和教育的规定，并为护士在职培训提供经费、设施和时间。
2、各级护理管理者制订并实施行之有效的各级各类护士的在职继续教育培训制度和考核制度。
3、培训计划包含有岗前培训、“三基”培训、专科培训、不同职称与岗位等相应内容。
4、护士“三基”考核达标率为≥95%；落实岗前培训率达100%（时间不少于1周）。
5、特殊专业如重症监护室、急诊室、手术室、肿瘤、血液透析等有专业技术培训，并获专科护士资格率达≥80%。
6、护理部年选送专科护士到上级医院进修培训率≥5%。
7、护理管理人员每年参加省级以上管理岗位培训达100%。
三、临床护理质量管理与改进
【标准】
㈠ 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【评审要点】
1、建立院-科两级护理质量控制（管理）委员会或小组，根据卫生部门相关法律、法规和规章，明确医院护理质量控制委员会的职责，院、科两级质量管理与质量持续改进的组织保障和组织人员构成合理、职责、权限范围明确。
2、各级护理质量管理组织每年制定护理工作计划并实行目标管理，管理目标具体、明确。
3、制定护理质量控制与考核标准，对临床护理工作进行定期与不定期的考核，保证各分级护理措施落实到位。
4、院、科两级护理质量控制委员会或小组对护理质量考核结果分析、评价，并召开专题会议反馈有记录，对考核中发现的问题，能应用管理工具（QCC、RCA等）进行分析，落实整改，体现护理质量持续改进。
5、护理质量控制委员会要定期召开会议，针对全院护理质量现状进行分析，针对问题提出整改意见，组织落实，并有记录。
【标准】
㈡ 依据《
护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
【评审要点】
1、有对护理服务规范用语的规定。
2、有各项检查、治疗、护理的告知制度。
3、有检查、治疗、护理的隐私保护措施。
4、未取得执业资格的护士不能独立值班。
5、有健全的基础护理工作规范、技术操作规程和流程。
6、优质护理服务试点病房公示《综合医院分级护理指导原则》、《住院患者基础护理服务项目》，并按照要求落实到位。
【标准】
㈢ 临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
【评审要点】
1、落实责任制护理模式，每个护士分管一定数量的病人，优质护理服务试点病房按照相关要求执行。
2、责任护士善于与患者沟通交流，熟悉患者的基本情况，及时实施各项护理措施，满足患者的基本需求。
3、优化护理程序，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，逐渐降低陪护率，减少患者自聘护工的现象。
【标准】
㈣ 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
【评审要点】
1、医疗机构根据卫生部门的相关法律法规，制定危重患者护理常规，工作程序与
护理常规匹配。
2、护理管理部门应及时更新护理常规及技术操作规程，新技术、新项目及时制定护理常规。
3、护理人员应按照护理常规对危重症患者实施护理和安全保护，知晓所护理患者护理常规内容。
4、护士掌握本专科常见病的观察护理知识及技能，按分级护理质量标准和疾病护理常规的要求进行病情观察，并有相关记录。
5、护理部有护理文件书写的标准与规范，有培训记录并持续改进。
6、护士能准确、客观、连续地为患者采取的护理措施进行护理文件书写。
【标准】
㈤ 遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
【评审要点】
1、医院建立并落实术前评估、术后支持服务的护理制度和程序。
2、护士能够全面落实手术全期的术前评估、准备及术后护理，并有相关记录。
3、设立麻醉恢复室，建立麻醉恢复室工作制度，有专人护理。
【标准】
㈥ 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
【评审要点】
1、有各类药品管理制度和各级护理管理部门对药品管理进行检查的记录。
2、有各种用药、治疗的操作规程及培训记录。
3、建立有效的患者身份识别制度。
4、有用药、治疗各环节的查对制度。
5、护士掌握所给药物的药理作用，掌握用药、治疗后观察要点，掌握用药、治疗可能出现的不良反应及意外情况的处理措施。
6、护士及时、准确记录所实施的用药、治疗护理。
【标准】
㈦ 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
【评审要点】
1、有输血治疗的操作规程及培训记录。
2、有输血患者身份识别制度和查对制度。
3、护士掌握输血注意事项、可能出现不良反映及意外情况的处理。
4、护士及时、准确记录。
【标准】
㈧ 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
【评审要点】
1、各种监护仪、输液泵（治疗仪）、呼吸机（器）、急救药品、物品等齐全，管理符合有关规定，并且可以正常使用，有交接班记录。
2、医院配有专门的技术人员，负责调试、维护及保养。科室有定期检查及维修记
录。
3、有各种仪器使用培训，护士熟练使用。
【标准】
㈨ 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
【评审要点】
1、护士掌握所负责患者的心理状态，并能制定有针对性的心理护理计划并实施。
2、建立各科室具有专科特色的患者康复指导计划。
3、护士根据患者的病情，选择适宜时机，分阶段实施有针对性的康复和健康指导。
4、采取多种形式进行康复和健康指导，充分运用讲座、板报、图片、宣传册等开展健康教育。
5、患者了解或掌握康复和健康指导知识。
6、护士对意识障碍患者的照顾者进行相应的康复和健康指导，以协助患者恢复健康。
【标准】
㈩ 用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。
【评审要点】
1、根据本科室开展临床路径与单病种质量的监控情况，按照流程开展与医疗相适宜的符合规范的护理服务。
2、护士熟悉临床路径与6个单病种质量监控的护理流程与内容，护理措施落实到位，并有记录。
3、护士提供护理服务过程能使患者满意。
【标准】
（十一） 按照《
病历书写基本规范》书写护理文件。
【评审要点】
1、有院、科两级护理文件书写质量管理组织或人员。
2、执行海南省卫生厅制订的《海南省病历书写基本规范》。定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。
3、护理记录从书写的格式、频次、内容、关键时间点与医疗一致，不引起纠纷和质疑。
4、护理记录体现分级护理要点，反映病人病情动态情况，为护理措施的实施提供依据。护理记录交接体现连续性和专科护理特点，护士每班记录时间不超过30分钟。
5、医疗机构适时对在职护士进行文件书写标准的培训并有考评记录。
6、执行护理文件书写的护士应具备护士执业资格，实习学生书写应有带教护士签字。
【标准】
（十二） 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
【评审要点】
1、医院有护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。
2、定期组织护理查房、护理病历讨论，并有记录。
3、设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。
四、护理安全管理
【标准】
㈠ 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
【评审要点】
1、建立医院护理质量（安全）管理委员会，负责护理质量与安全管理，有明确的职责和管理机制。
2、管理部门负责全院护理安全检查和监督，有实施安全管理制度和各项安全考核标准。
3、护理部有计划、有重点的安排关键护理环节、关键科室和危重症患者等专项安全检查并有记录，各项安全防护措施有效实施。
4、定期召开护理安全管理会议，反馈存在问题和安全隐患，及时分析及进行整改，避免护理安全事件的发生。
5、医院有健全的身份识别制度，按照有关要求对危重、手术、新生儿、昏迷等特殊患者应佩戴腕带，护士在护理操作前至少同时使用两种患者身份识别方法。
6、医院有完善的查对制度、告知制度、技术操作规程，并进行培训，护士在各种护理操作中，严格遵照执行。
【标准】
㈡ 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
【评审要点】
1、护理部根据卫生部门的相关法律法规和医院具体情况制定本院的护理安全（不良）事件与隐患信息的主动报告制度。
2、护理人员接受主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度的培训并有记录。
3、护理人员能够掌握主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，并能自觉执行。
4、护理部定期组织召开关于护理安全（不良）事件与隐患分析、整改会议，并通过多种渠道达到有效反馈和落实整改，有记录。
5、护理部和科室有护理安全（不良）事件与隐患的登记。
【标准】
㈢ 有护理不良事件的成因分析及改进机制。
【评审要点】
1、护理部或科室能应用“根本原因分析”管理工具，对所发生护理不良事件进行原因分析，制定具体的整改措施，实施整改。
2、护理部根据护理不良事件评价结果，对相应的运行机制与工作流程、工作制度进行改进，并有记录。
3、对护理人员进行改进后的运行机制与工作流程、工作制度的培训。
4、对改进后的运行机制、工作流程与工作制度进行评价，有记录。
【标准】
㈣ 有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
【评审要点】
1、护理人员对高风险患者进行跌倒/坠床、压疮的危险因素评估，并当患者病情改变时能及时对患者进行评估。
2、护理人员对高风险患者采取有针对性预防措施，降低患者发生导管脱落、跌倒/坠床、压疮或用药错误的风险。
3、护理部定期检查科室导管脱落、跌倒或压疮的评估和防范措施的落实情况并有记录。
4、护理人员掌握导管脱落、跌倒、压疮或用药错误应急处理预案或流程，并能及时处理。
5、护理部有导管脱落、跌倒、压疮或用药错误上报制度，对发生的事件进行追踪管理并有记录。
6、护理部对导管脱落、跌倒、压疮或用药错误事件进行定期分析、总结及反馈，不断修订护理流程和完善防范措施，有记录。
【标准】
㈤ 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
【评审要点】
1、制定临床护理技术操作规范、常见并发症的预防与处理规范，并进行培训，有记录。
2、护士严格执行临床护理技术操作规范，能够熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作并发症的预防与处理。
【标准】
㈥ 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
【评审要点】
1、医院有重大突发事件应急预案、传染病防控应急预案和处理流程，并进行培训与考核，有记录。
2、护理部定期进行重大突发事件应急演练，提高护理人员的应急能力。
五、特殊护理单元质量管理与监测
【标准】
㈠ 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
【评审要点】
1、手术室建设符合卫生部《医院手术部（室）管理规范》的要求。
⑴ 医院手术室应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。
⑵ 手术室应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训，获得手术室专科护士资格的人数≥80%。
2、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
⑴ 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
⑵ 手术室设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
⑶ 手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。
⑷ 医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节规范。
⑸ 有消毒隔离质量评分标准，有检查记录及改进措施。
3、制定并实施相关的工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作常规，用以规范护理行为。
⑴ 有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责。
⑵ 落实各项核心制度（查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度等）
⑶ 有符合手术室专科特点的手术配合及操作常规。
⑷ 有对手术室各项规章制度及操作常规的培训、考核及记录。
4、健全手术室护理质量控制与手术安全管理机制。
⑴ 有专/兼职质量控制人员或小组和相关工作职责。有质量与安全管理核心制度与考核标准。
⑵ 有质量控制检查记录，有对检查出问题的反馈、改进措施及记录，能体现持续改进。
⑶ 有不良事件的防范机制、突发事件应急预案及处置流程。
⑷ 有上级护理管理人员对手术室护理质量与安全的考核，反馈及记录。
⑸ 与临床科室保持沟通，定期随访、问卷调查、征求意见等，满足临床工作和患者的需要，并有文字记录。
【标准】
㈡ 有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
【评审要点】
1、消毒供应中心（室）建设符合《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》的要求。
⑴ 医院应采取集中管理方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收（内镜、口腔科按相关规定），集中清洗、消毒、灭菌和供应。
⑵ 医院根据CSSD工作量及各岗位需求，合理配备护士、消毒员和其他工作人员。
⑶ CSSD工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握理论知识和操作技能。
2、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
⑴ 建筑布局合理，符合相关规范要求。
⑵ 设有工作人员出入通道，物流做到洁污分开，不交叉，流向合理。
⑶ 各工作间和物品存放等环节符合规范。
⑷ 有供应室感染监测记录。
3、制定并实施相关的工作制度、工作流程、岗位职责与操作常规，用以规范护理行为。
⑴ 有完善的工作制度、工作流程、岗位职责。
⑵ 定期对工作人员进行核心制度的培训，有记录。
⑶ 有中心供应室工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识，有培训记录。
4、健全供应室护理质量控制与安全管理机制。
⑴ 有专/兼职质量控制人员或小组和相关工作职责。有质量与安全管理核心制度与考核标准。
⑵ 设有专职的质量监督员，对工作质量进行日常检查和抽查。
⑶ 有质量控制检查记录，有对检查出问题的反馈、改进措施及记录，能体现持续改进。
⑷ 有不良事件的防范机制、突发事件应急预案及处置流程。
⑸ 有上级护理管理人员对供应室护理质量与安全的考核，反馈及记录。
⑹ 与临床科室保持沟通，定期征求意见，对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。
【标准】
㈢ 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
【评审要点】
1、新生儿室建设符合
卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求。
⑴ 新生儿病室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和技术力量。
⑵ 护理人员配备符合相关规定，人员梯队结构合理，床护比为1：0.6。
⑶ 新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。
⑷ 有新生儿病室工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作常规。
⑸ 新生儿病室工作人员定期进行专科培训，有培训及考核记录。
2、建立并落实新生儿病室医院感染预防与控制的规章制度和工作规范。
⑴ 有医院感染监控和报告制度，定期对环境、物体表面及工作人员手进行细菌学监测并有相关记录。
⑵ 护理人员接触新生儿及实施各项操作时，严格执行无菌操作和手卫生规范，戴口罩帽子。
⑶ 有严格的新生儿培育箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录。
⑷ 高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识。
⑸ 特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或确诊传染病患儿，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理。
3、建立与完善新生儿病室护理质量控制与安全管理制度及措施，并落实在护理工作中。
⑴ 有专/兼职质量控制人员或小组和相关工作职责。有质量与安全管理核心制度与考核标准。
⑵ 有质量控制检查记录，有对检查出问题的反馈、改进措施及记录，能体现持续改进。
⑶ 有不良事件的防范机制、新生儿病室紧急风险预案或流程，如安全疏散流程，有预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的安全措施。
⑷ 有上级护理管理人员对供应室护理质量与安全的考核，反馈及记录。
⑸ 各种物品、仪器、设备放置合理，使用过程中固定稳妥。
⑹ 执行各种治疗操作前后严格落实查对制度，使用两种身份识别标识。
【标准】
㈣ 护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
【评审要点】
1、介入诊疗室护理质量管理与监测
⑴ 制定并实施相关的工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作规范，用以规范护理行为。
①有完善的介入室工作制度、工作流程、岗位职责。
②落实各项核心制度（查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度、消毒制度等）。
③有各项介入诊疗技术的护理操作规范及工作流程，有培训及考核记录。
⑵ 工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
①人员及物品进、出流程清晰明确，各功能区域明确分开，标识清晰。有独立的无菌物品放置间，无菌物品分类、固定放置。
②消毒工作要符合相关要求，严格执行无菌操作规程，手术区域内着装符合要求。
③工作人员个人防护到位，上岗及离岗时有体检记录。
⑶ 健全介入室护理质量控制与介入安全管理机制。
①护理部制定针对介入诊疗科室特点的质量与安全考核标准，有定期监控、检查，有分析持续改进文字记录。
②有不良事件的防范机制、针对介入诊疗特点的应急预案及处置流程，培训或演练记录可追溯。
③护理部有专人监管、协调介入诊疗室的工作，有对其的管理制度，有管理及持续改进记录。
④各种药品、物品、抢救仪器管理符合相关规定。
⑤执行患者安全保护制度，具体保护措施落实到位。
⑷ 与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需求。
⑴ 有定期与临床科室进行沟通的工作制度，对存在的问题有具体的改进措施， 查阅文字记录。
⑵ 有具备介入诊疗特点的、与患者及家属的沟通制度及方式，针对患者提出的意见有反馈及改进，查阅文字记录。
⑶ 定期进行患者满意度测评并进行分析整改。
2、重症监护室护理质量管理与监测
⑴ ICU建设符合卫生部《
重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。
①重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。
②护理人员配备符合相关规定，人员梯队结构合理，床护比为1：3。
③护士要相对固定，经过专业培训并考核合格，掌握ICU常见疾病的护理技能、急救操作技术和ICU医院感染控制技术。并获得ICU专科护士资格的人数达≥80%。
④护士定期进行专科培训，有培训及考核记录。
⑵ 制定并实施相关的工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作常规，用以规范护理行为。
①有重症监护室工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。有培训
及考核记录。
②落实各项核心制度（分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度等）。
⑶ 工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
①设施建设符合《ICU 建设与管理指南（试行）》要求。
②有消毒隔离质量评分标准和持续改进。
③有交叉感染的防护措施，有感染监测记录并持续改进。
⑷ 健全ICU护理质量控制与安全管理机制。
①有专/兼职质量控制人员或小组和相关工作职责。有质量与安全管理核心制度与考核标准。
②有质量控制检查记录，有对检查出问题的反馈、改进措施及记录，能体现持续改进。
③有不良事件的防范机制、突发事件应急预案及处置流程和上报制度等。
④有上级护理管理人员对ICU护理质量与安全的考核（重点气道管理、管路管理、压疮管理和基础护理），反馈及记录。
⑸ 与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
①使用易于理解的语言进行沟通及宣教。
②依据《单病种质量管理手册》，规范宣教并有记录。
③有重症部门与相关职能部门的联系制度。
3、血液透析室护理质量管理与监测
⑴ 血液透析室建设符合
卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》要求。
①制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程、岗位职责、血液透析室医源性感染的预防和控制措施等。
②根据工作量配备足够数量的透析室护士，人员梯队结构合理。透析室护士应当接受岗位培训并定期接受透析室护理知识与技术的再培训，获得透析室专科护士资格的人数≥80%。
③血液透析室护士要相对固定，经过血液透析专业培训并考核合格，掌握血液透析的护理技能、急救操作技术和血液透析室医院感染控制技术。
④有血液透析室工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作常规。
⑤血液透析室工作人员定期进行专科培训，有培训及考核记录。
⑵ 工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
①结合本部门实际情况，制定预防和控制院内感染的合理的工作流程。
②有感染监测记录，落实消毒隔离质量评分标准和持续改进。
③血液透析室对传染病应该设立隔离治疗间或隔离区域，配备专用的透析所需各种物品，加强管理。
④遵守相关管理文件：《
医院消毒卫生标准》、《医务人员手卫生规范》、《
消毒管理办法》、《消毒技术规范》、（《
医疗废物管理条例》、《血液透析器服用操作规范》等。
⑶ 健全血液透析室护理质量控制与安全管理机制。
①有专/兼职质量控制人员或小组和相关工作职责。有质量与安全管理核心制度与考核标准。
②有质量控制检查记录，有对检查出问题的反馈、改进措施及记录，能体现持续改进。
③有不良事件的防范机制、突发事件应急预案及处置流程和上报制度等。。
④有上级护理管理人员对血液透析室护理质量与安全的考核，反馈及记录。
⑤严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。
⑷ 与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
①健康教育应由专人负责，有工作计划、目标和教育内容并有记录及反馈渠道，定期修正以保证计划有针对性。
②血液透析室应当建立良好的护患沟通渠道，按照相关规定对患者履行告知职责，维护患者权益。
③血液净化室应定期进行病人满意度调查，定期召开患者和家属座谈会，针对存
在的问题要有整改意见和反馈记录。
④有血液净化室与其他职能部门的联席沟通。
⑤科室采取多种形式对患者进行专科疾病知识、心理健康、自我管理等相关内容的宣教讲座，以提高患者的生活质量。
4、急诊室/ 科护理质量管理与监测
⑴ 急诊室/ 科建设符合
卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》要求。
①制定并落实急诊室管理的规章制度、技术规范和操作规程、岗位职责、急诊室医源性感染的预防和控制措施等。
②根据工作量配备足够数量的急诊护士，人员梯队结构合理。急诊室护士应当接受岗位培训并定期接受急诊室护理知识与技术的再培训，获得急诊专科护士资格的人数≥80%。
③急诊室护士要相对固定，经过急诊专业培训并考核合格，掌握急诊的护理技能、急救操作技术和急诊室医院感染控制技术。
④急诊室工作人员定期进行专科培训，有培训及考核记录。
⑵ 急诊感染管理工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
①根据急诊科室特点，制定切实可行的预防和控制院内感染的管理制度及工作流程。
②急诊科有医院感染管理培训制度并记录。
③有消毒隔离质量评分标准和持续改进措施，有感染监测记录。
④按照相关管理部门《医务人员手卫生规范》、《消毒隔离制度》、《
医疗废物管理条例》等文件要求开展护理工作。
⑶ 制定并实施急诊科/室相关的护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作常规，用以规范护理行为。
①急诊科/室有完善的护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理规范、操作常规、技能标准及应对突发公共卫生事件或灾害事件等重大抢救预案。
②急诊科应对抢救仪器、药品、物品进行合理布局、科学管理、定期检查并记录。保证急救药品、物品及仪器设备处于应急备用状态，完好率达到100%。
③急诊科全体护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技能。科室有培训、考核记录并有持续改进措施。
④急诊科具有完善的预检分诊制度。分诊护士应具有一定的急诊工作阅历，能针
对专科疾病特点及分诊制度对病人正确分诊，对可能危及生命安全的病人优先就诊。
⑤完善并执行各项核心制度（分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度等）。
⑷ 健全急诊护理质量控制与安全管理机制。
①有专/兼职质量控制人员或小组和相关工作职责。有质量与安全管理核心制度与考核标准。
②有质量控制检查记录，有对检查出问题的反馈、改进措施及记录，能体现持续改进。
③有不良事件的防范机制、突发事件应急预案及处置流程和上报制度等。。
④有上级护理管理人员对急诊护理质量与安全的考核，反馈及记录。
⑸ 急诊科/室与其他临床、辅助科室保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
①急诊科有与其他科室间的沟通协调制度，做到急诊科/室抢救关键措施及相关科室支持配合有章可循。
②急诊科/室按照病情分级及重症优先的原则，建立完善的预检分诊制度，做到危重病人第一时间得到诊治。
③严重创伤、急性冠脉综合征、脑血管病病人收入院及急诊手术绿色通道畅通。
④制订完善的急诊科/室医疗急救与院前急救衔接制度，建立交接记录，保证危重病人救治的连续性和及时性。
⑤建立完善的化验危急值报告制度，临床护士掌握并能正确运用报告程序，保障护理安全，确保危重病人及时得到诊治。
第六章 医院管理
一、依法执业
【标准】
㈠ 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
【评审要点】
1、依据《
医疗机构管理条例》及实施细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》，定期效验。
2、对医院实际提供服务的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗项目应全部相符。
3、医院及科室命名规范与“执业许可证”上的内容全部一致。
4、凡医院、或科室名称为“中心”、“研究所”等者，均持有省级卫生行政部门批准的文件。
5、无对外出租、承包科室、院中院。
【标准】
㈡ 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【评审要点】
1、严格执行医疗卫生法律、法规和规章有措施。
⑴ 院长应依据法律法规的要求，制定有本院落实，相关法律法规的具体措施，以及相应制度、规范、办法、规章、医疗护理常规等实施的文件。
⑵ 医院应有对职工进行法规教育的责任体制，有对员工进行教育后的知晓情况评价的记录。
2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、医疗护理常规和操作规范
⑴ 医院运行能够严格遵循已经公布的各项规章制度，每个职工熟知与自觉遵循本岗位的核心制度与医疗护理常规和操作规范。
⑵ 各级各类员工有明确的岗位设置标准及技能要求，实行岗位责任制。
【标准】
㈢ 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
【评审要点】
1、在院执业的卫生技术人员，是按照法规要求全部具有执业资格，并是在本院注册。
2、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动
3、在院执业的多地点执业卫生技术人员，均持有卫生行政部门批准文件。
4、在本院的研究生、进修人员应在上级医师（含护理、医改）指导下执业，不得独立值班。
【标准】
㈣ 按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
1、按照卫生行政部门规定按时申请医疗机构校验，查验执业许可证及年度校验情况。
2、医院与科室在向病人提供的服务信息、或媒介资料、医技发布医疗广告的内容，与医院的等级与功能任务一致，无超范围执业。
3、近三年中所发布医疗广告，全部依照法规要求获得批准，从未发布过虚假信息。
【标准】
㈤ 有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
【评审要点】
1、医院有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，印发至每个科室。
2、能够定期对现行的规章制度和岗位职责执行情况进行研讨与评价，并及时修订完善。
3、定期与不定期对职工规章制度和岗位职责的培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及自觉执行相关规章制度。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
【标准】
㈠ 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
【评审要点】
1、院长是医院管理的第一责任人，定期（至少每季度1次，重大问题随时研究）研究医院管理中存在的问题，针对存在的问题，制定并落实持续改进措施。
2、有“三重一大”相关决策机制，“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重要项目和大额度资金使用）事项必须经集体讨论决定。
【标准】
㈡ 医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
【评审要点】
1、医院组织架构模式要适应于医院的等级、功能任务的需要。
2、医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，有具体内容与措施文件可明示。
3、院领导班子集体，每年至少有二次专题研究“医疗质量与病人安全管理”及其落实的情况（从院长办公会议的记录文件中了解此议题所占议事日程的比重）。
4、医院对科室领导层管理人员有明确的岗位职责、能力要求和决策执行机制。
5、促进管理人员认真履职，实行管理问责制。
6、院领导深入科室，能落实定期与不定期的“查房”的制度，并有查房记录。
7、院领导有公众（院内、院外）接待日的制度与记录文件。
【标准】
㈢ 各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
【评审要点】
1、院级班子的管理职责与责任明确，都能把医疗质量与病人安全作为主要管理目标；有改进的重点目标，设立的理由充分，措施具体可行。
2、医院各科室部门分工明确，有获得批准的职责范围与工作制度，责任不交叉。
3、各科室（部门）负责人的管理职责与责任明确，有具体考核办法。
4、各科室（部门）负责人的管理目标责任制的文件中，突出了医疗质量与病人安全方面的考核目标与指标。
5、院长定期召开不同的联席会议、履行各科室、部门之间的协调职能，各职能部门建立有督办与反馈机制。
【标准】
㈣ 管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
【评审要点】
1、医院与科室领导有了解和掌握现行的有关法律法规和部门规章的有效渠道。
2、有计划与措施保障医院与科室领导能够定期获得管理知识教育与技能的培训。
3、在接受培训全国性医院管理专业知识与技能培训后在实际工作中能起作用和技能应用情况。（重点是用医疗质量与病人安全管理的案例说明）
【标准】
㈤ 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
【评审要点】
医院运行基本指标每月统计报院领导，每季度上报省卫生厅，查统计记录及上报记录。
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
【标准】
㈠ 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
【评审要点】
1、明确所在区域内医院所扮演之角色，确定医院的宗旨、功能任务与目标。
2、医院的宗旨、功能任务与目标，能通过多种途径有效地向全体职工，以及本区域民众、政府机关、社团、病人传递。
【标准】
㈡ 医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
1、根据医院的宗旨与功能任务，制定医院的远景发展规划文件，应与卫生区域规划相适应。
2、根据医院的远景发展规划，确定医院规模和发展目标、经营方针与策略。
3、能通过多种途径将发展目标、经营方针与策略，有效地传递到全体职工，多数职工能了解与获得支持。
【标准】
㈢ 制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。
【评审要点】
1、根据医院的等级与功能任务、服务宗旨与目标，制定中、长期发展规划，有阶段性工作重点。
2、在上述文件中能够将医疗质量与病人安全作为重点内容。
3、并组织实施过程中进行定期评价，及时修订与完善。
【标准】
㈣ 医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
【评审要点】
1、医院每年度都制订有工作计划、工作目标等文件。
2、各职能部门为落实医院工作计划、工作目标，有具体执行方案与措施。
3、各科室都有年度工作计划、工作目标与落实办法，并与全院工作计划、工作目标保持一致。
4、能将近期重点工作及时传达、多数职工能知晓，落实到全体员工的行动之中。
【标准】
㈤ 有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
【评审要点】
1、医院应有与医院功能任务适应的总体发展建设规划，并经相关部门批准。（与五十六，（二），2 标准条款一致）
2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。在建设项目.大型维修项目管理。
4、医院建筑有与医院功能任务相适应、布局合理、流程科学、环保节能、运行经济的要求。
四、人力资源管理
【标准】
㈠ 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
【评审要点】
1、医院制订有人力资源配置原则与方案。
（1） 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件可明示，了解其执行情况。
（2） 各级各类卫生技术人员的动态配比情况，重点是对长期床位使用率超过 97%的临床科室的医护人员有无增编的机制。
（3） 查看上年度与本年的医疗工作统计报表（即报卫生局统计报表副本）。
2、卫生技术人员配置及其结构，能否适应医院规模任务的需要。
（1） 床位与人员设置配比，应达到卫生部规定的标准，适应医院等级与功能任务的需要。
（2） 床位设置与各级各类卫生技术人员的配比适宜性，当床位使用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
（3） 卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75%、二级医院≥70%、≥一级医院 65%；床位：卫生技术人员，三级医院≥1：1.15。
（4） 护理人员占卫生技术人员总人数≥50%；病房床位：病房护理人员≥1：0.4。
3、专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
（1） 按照法规要求，制定本院卫生技术人员岗位的任职资格标准及评价说明文件，并可公开。
（2） 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，并是在本院进行执业注册（重点是医生、护士）。
（3） 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备主任医师的科室≥90%（含在本院注册的续聘人员，不含院外被聘人员）。
（4） 院外被聘人员能按卫生行政部门规定进行注册（不含临时会诊）。
4、应有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。
（1） 院、科二级均应制定有人员紧急替代的制度与程序。
（2） 重点了解急诊、夜间与节假日的落实情况。
【标准】
㈡ 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
【评审要点】
1、医师资质的认定与聘用。
（1） 对在本院为患者服务的每一位医师，建立个人技术考评档案，并存在个人的资质文件（执业注册证、有关教育、培训和工作经历的资料等）。
（2） 管理部门存有的本人的医师执业证、文凭或注册文件等许可文件（或复印件）。
（3） 对医生的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
（4） 建立有效的高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序，为患者提供与其资格和实际能力相符的诊断、治疗、手术等服务。
（5） 所有医师应当均是接受过不同等级的复苏技术的培训，并掌握与保持正确的复苏技术；对从事麻醉、急诊、ICU 专业的医师应具备高等级的复苏技术。
2、护理人员资质认定与聘用。
（1） 护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存在个人的资质文件（执业注册证、有关教育、培训和工作经历的资料等）。
（2） 护理管理部门存有每一位护理人员的最新个人护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件）。
（3） 明确规定每一位员工的职责：各级护理管理人员的职责，各级护理技术职称人员的职责，在上岗前（岗位变动）均有培训与记录。
（4） 明确各类护理岗位职责与技术能力要求，有定期考核的制度与程序。
（5） 直接服务于患者的护理人员应当均是接受过不同等级的复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理服务。
（6） 对从事麻醉、急诊、ICU 专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。
（7） 以“ICU 专业的护理人员”岗位准入为起步，逐步开展重点护理岗位准入与高危护理技术授权制。
3、医技专业卫生技术人员资质认定与聘用。
（1） 对在本院为患者服务的每一位医技人员，建立个人技术考评档案，并存在个人的资质文件（执业注册证、有关教育、培训和工作经历的资料等）。
（2） 管理部门存有的本人的医师执业证、文凭或注册文件等许可文件（或复印件）。
（3） 对现有的岗位职责中，应明确规定每一位员工的责任与必须具备的技术能力。
（4） 定期评估每一位员工的实际技术能力与质量状况，决定其能否继续在原岗位上服务。
（5） 直接服务于患者的所有员工都应是接受过复苏技术的培训，并能掌握正确的复苏技术。
（6） 逐步开展重点岗位准入与高危技术授权制。
4、外来短期工作人员的技术资质管理。
（1） 外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序（包括医院管理规定、程序和各业务科室的具体规范）。
（2） 国内、外来访者直接从事病人临床诊疗工作的资质管理与许可，应与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。
（3） 国内、外来访者直接从事病人临床各种有创的操作技术项目工作时，有必须向病人进行明确的知情说明，并取得病人书面同意后方可实施的规定。
（4） 对国内、外来访者直接从事病人临床诊疗工作所发生医疗不良事件的处理与后果，应有邀请医院承担的规定。
【标准】
㈢ 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
【评审要点】
1、卫生专业技术人员梯队建设现状、措施及其落实情况。
（1） 卫生专业技术人员的梯队建设现状与所要采用主要措施（近二年）。
（2） 6－8个科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队，能否确保医疗质量与安全管理需要（重点如：医生配置是否满足三级查房，护士配置是否满足等级护理）。
2、卫生专业技术人员继续教育制度、计划、总结及其必要资源（如经费、设施、设备等）投入的情况。（以 2002 年 12 月 28 日卫生部、人事部关于印发《
继续医学教育规定（试行）》为依据）
（1） 卫生专业技术人员继续教育应有制度、计划、实施意见、登记制度、学分制及考核。
（2） 卫生专业技术人员继续教育计划实施情况与时间的按排。
（3） 卫技术人员继续教育的必要资源（如经费、设施、设备等）投入的情况。
3、住院医师培训规划与培训基地建设情况（近三年）
（1） 住院医师培训制度、规范、实施记录文件。
（2） 设置的住院医师培训基地应具有卫生行政部门的批准（认可）文件。
（3） 10 名住院医师座谈了解对培训工作的评价。
（4） 近三年来住院医师进入接受规范化培训的情况（近三年）。
（5） 三级甲等医院近三年来的住院医师应全部进入接受规范化培训（近三年）。
（6） 三级甲等医院根据卫生行政部门的指令，完成接收院外住院医师培训情况（近三年）。
4、参加卫生专业技术资格考试通过情况（近三年）
（1） 医院有支持参加卫生专业技术资格考试的措施。
（2） 参加中级卫生专业技术资格考试通过情况。
（3） 参加高级卫生专业技术资格考试通过情况。
【标准】
㈣ 加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
【评审要点】
1、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。
⑴ 有与医院等级及功能任务相适宜的重点学科建设发展规划和实施办法。
⑵ 有重点学科人才培养的计划和具体措施。
⑶ 为加强危重病医学的学科建设，将急诊科与 ICU 作为重点学科进行建设和人才培养。
⑷ 根据本地区医疗资源与实际需求，在注册核准的诊疗科目内选择，作为重点学科建设的对象，三级甲等医院至少应有国家、或省卫生行政部门认可的本辖区乃至全国性的重点专科不少于 2 个。
⑸ 对属卫生部规定的特殊诊疗技术管理范围的技术项目，必须符合国家相关法规的要求，不得超范围执行。
⑹ 有条件的医院在实施“住院医师培训制度”的基础上，对重点专科的主治医师进行专科医师规范化的技能培训与考核制。
2、学科带头人的专业技术水平领先。
（1） 重点学科的学科带头人的实际专业技术水平应处在全国（或本省、本地区）的先进之列，用近三年来的案例表示，但应符合本医院的等级、功能任务，并在卫生行政部门核准的诊疗科目之框架之内。
（2） 学科带头人具备举办国家级（或本省、本地区）继续教育项目的能力，可用近三年来的案例表示。
（3） 学科带头人所在科室是全国（或本省、本地区）专业学术组织的主要成员，可用近三年来的案例表示。
（4） 学科带头人所在科室是本省（或本地区）卫生行政部门批准的专业质量管理组织的负责单位，可用近三年来的案例表示。
3、人才培训培养的经费投入情况。
（1） 重点专科的学科人才培养的经费投入情况。
（2） 学科带头人的经费投入情况。
（3） 住院医师培训的经费投入情况。
【标准】
㈤ 贯彻与执行《
劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
【评审要点】
1、医院对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施，应在符合国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）要求的前提下进行。
2、对遭受感染（包括化学污染）与职业损伤的员工应有予以紧急处理的程序与规定（记录资料）。
3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，并有避免类似事件再发的措施，并能到位（记录资料）。
4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
五、信息与图书管理
【标准】
㈠ 有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
【评审要点】
1、组织
（1） 有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议，建立了部门间的日常工作协调机制。
（2） 有专职的机构负责信息化的管理与技术支持。
2、规划
（1） 已制定医院信息化建设的中长期规划。
（2） 有年度工作计划。
（3） 信息化建设的内容和进度与中长期规划基本相符。
3、规章制度
（1） 有保障医院信息系统统一建设、管理的规章制度。
（2） 有针对信息资源管理和共享使用的规章制度。
（3） 医院各项业务规章和制度中有与信息化工作环境配套的内容。
【标准】
㈡ 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
【评审要点】
1、应用规模：以网络上运行的终端数与医院床位数之比为参照。
2、管理信息系统应用：主要考核点包括
（1） 门急诊信息系统（预约挂号、分诊导医、投诉管理）。
（2） 住院信息管理系统。
（3） 药品管理系统（实库存管理、静脉输液配送）。
（4） 财务管理系统。
（5） 成本核算系统。
（6） 绩效考评系统。
（7） 设备管理系统。
（8） 物资供应管理系统（高值耗材应用条码）。
（9） 病案管理系统。
（10） 医务统计系统。
（11） 人力资源管理系统。
（12） 办公自动化系统。
（13） 医院网站系统（门户架构、科室栏目、与病人互动）。
3、临床信息系统应用：主要考核点包括
（1） 门诊医生工作站（电子处方、检查检验申请、门诊电子病历）。
（2） 住院医生工作站（医嘱处理、检验检查申请）。
（3） 电子病历。
（4） 临床路径管理。
（5） 护士工作站（医嘱处理、体征记录、护理病历）。
（6） RIS/PACS（诊断报告、医生工作站调阅报告和影像）。
（7） 检验信息系统（共享医嘱电子检验申请、检验报告共享、样本的条码化管理）。
（8） 检查信息系统（病理信息系统、B 超信息系统、内窥镜信息系统）。
（9） 合理用药监控。
（10） 手术麻醉信息系统。
（11） 重症监护信息系统。
（12） 传染病/院感监控系统 。
【标准】
㈢ 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。
【评审要点】
1、有全院共享的病人主索引（病人 ID 的统一分配机制），无病人主索引不合格；门诊和住院系统的病人主索引相互独立得合格。
2、各子系统间的信息共享：
⑴ 门诊全流程（挂号、分诊、就诊、计费、取药、检验检查）。
⑵ 住院全流程（住院登记、床位分配、医嘱处理、摆药、检验检查、费用结算）。
3、与医保/新农合系统实现电子信息交换。
4、符合政府要求的区域卫生信息共享（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。
【标准】
㈣ 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
【评审要点】
1、基础设施建设
⑴ 信息管理专职机构的占用面积（包括机房与工作场地，平方米）。
⑵ 机房建设符合《电子信息系统机房设计规范》GB50174-2008 的规定。检查点：物理安全、供电保障、温湿度监控、防火、防雷击。
⑶ 综合布线符合《综合布线系统工程设计规范》GB50311-2007 的规定。
2、安全保障
⑴ 有备用设备及线路为最佳、或关键系统有备用设备，或主干光纤有备用链路。
⑵ 数据备份/恢复机制：有异地灾备体系为最佳；或有异地数据备份/恢复体系的；或仅有数据备份/恢复机制。
⑶ 网络安全：网络运行监控、防病毒、防入侵、桌面管理。
3、运行维护规范化
⑴ 值班制度及运行记录。
⑵ 设备管理和维护记录。
⑶ 技术文档管理。
⑷ 报修管理和维修记录。
⑸ 信息系统变更及发布的管理机制。
【标准】
㈤ 有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
【评审要点】
1、经费保障
⑴ 有信息化建设及运维的常规预算
⑵ 近 5 年累计信息化经费投入额度占医疗收入比重（0.5％～1％）
2、专职技术人员配备：人员数量 75 台终端～1 人/50 台终端
3、人员培训
⑴ 专职技术人员要求：每年的专业技术培训时间不低于 20 学时，并有经费保障。
⑵ 全员培训：有考试合格上岗制度。
【标准】
㈥ 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
【评审要点】
1、馆舍面积按不低于 50 平方米/100 张病床标准配置。
2、藏书数量（包括电子图书）不低于 3000 册/100 人。
3、支持网上预约、催还、续借和馆际互借。
4、提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库（Medline）。
5、开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究，以及最新文献报导等信息服务工作。
六、财务与价格管理
【标准】
㈠ 执行《
会计法》、《
预算法》、《
审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
【评审要点】
1、按照《
会计法》、《
预算法》、《
审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《
医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等相关法律法规，制订适合本医院的财务管理制度，并根据政策变动及时修订。
2、医院的内部控制制度有明文规定。
3、会计部门与门诊住院、药品、物资等部门要有详细的月度相关账目核对记录。
4、财务部门负责人（会计主管人员）除具备会计从业资格证书外，还应当具备会计师以上专业技术职务资格或者至少从事会计工作五年以上经历。
5、财务人员配置到位，有明确的岗位职责。
6、医院明文规定，财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”
【标准】
㈡ 有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。
【评审要点】
1、有规范的经济活动决策机制和程序，对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。
2、重大项目必须经过集体讨论，并按规定程序报批。
3、对重大经济事项的决策与实施权限，实行分级负责制。
4、对重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。
5、实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。
【标准】
㈢ 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
【评审要点】
1、有比较健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程。
2、设置专职成本核算员负责成本核算工作，要有明确的岗位职责。
3、每月报出成本核算月报表。
4、医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内，控制医院债务规模。
5、定期或专项进行成本效益分析，为医院加强资产管理，提高国有资产使用效率、降低成本提供可靠的依据。
【标准】
㈣ 全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
【评审要点】
1、实行医药服务价格公示制度，提高收费透明度。
2、按照政府价格主管部门的要求，向社会公开收费项目和标准。
3、为患者提供医药价格及费用查询服务。
4、向患者提供费用明细清单。
5、明确告知住院患者医药费用查询方式。
6、满足住院患者查询每日费用的需求。
7、接受社会对医药价格及收费的监督，认真解答和处理患者对医药价格的咨询或投诉。
8、在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话。
9、聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督。
【标准】
㈤ 执行《
中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。
【评审要点】
1、根据《
政府采购法》 、《招投标法》及其他相关规定，严格履行政府招标采购程序。
2、建立详细的药品及高值耗材采购流程。
