⑵ 合理使用血和血制品；
⑶ 围手术期管理与手术分级；
⑷ 各类手术操作；
⑸ 麻醉操作；
⑹ 医院感染的控制、监测和报告；
⑺ 病历内容的缺陷；
⑻ 医疗纠纷；
⑼ 医疗护理差错；
⑽ 病人满意度。
3、职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括：
⑴ 院内科室之间的纵向比较；
⑵ 与公布的标准的比较；
⑶ 与期望目标的比较；
⑷ 必要时，与其它医院间的比较。
4、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证。
三、医疗技术管理
【标准】
㈠ 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
【评审要点】
1、开展医疗技术服务有法律法规为依据，院长对开展医疗技术承担的领导责任。
2、医疗技术服务项目符合本院核准的诊疗科目范围
3、建立由适宜的专家与管理人员组成的医学伦理委员会（或医师资格委员、或其它适宜的组织），有明确的职责及工作制度，实行回避程序，定期召开工作会议，有记录文件（三级医院及二级甲等医院）。
4、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。
5、医疗技术管理制度（包括审批程序、明确各类项目分级审批规定与程序、需准备的技术文件资料）可供相关人员查阅。
6、建立医疗技术风险管理和风险预警机制，并组织实施，所开展的医疗技术项目要保证其安全性、有效性、适宜性。
7、医疗管理部门具体负责医疗技术管理工作，相关管理及临床人员均应知晓，并能够认真执行有关制度。
【标准】
㈡ 医疗技术管理符合《
医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。
【评审要点】
1、开展的诊疗技术应符合国家有关法律法规和卫生行政部门规章的规定和要求。
2、医院建立了诊疗技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。
3、对手术与高风险性诊疗技术实行分级管理制和人员资质准入制，有专门的职能部门负责管理。
4、职能部门应对分级管理制落实情况立为监控项目。
【标准】
㈢ 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
【评审要点】
1、医院建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。
2、医务处对开展的医疗新技术、新项目资料应建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。
3、新技术、新项目具有医学伦理委员会审查的工作文字记录。
4、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。
5、医院有当出现技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的管理制度。
6、医院建有施术人员技能及资质数据库，定期对被授权人员技能及资质的变化进行评价审定，并及时更新数据库。
【标准】
㈣ 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
【评审要点】
1、医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批规定。
2、医院的管理制度对充分尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全有明确的规定，相关人员均知晓。
3. 医院提供的文件证实上述政策与规定能得到严格的遵循。
【标准】
㈤ 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
【评审要点】
1、医院所开展的医疗服务技术均是在医院等级、功能任务与核准的诊疗科目的框架之内。
2、医院有不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术的制度，并能得到严格的执行。
3、对属于
卫生部《特殊医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目的范围，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师不得开展此项技术。
4、医院与医师现开展的第三类医疗技术资质（临床器官移植、人工关节置换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等项目），均具有国家批准的合法文件。
5、医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。
6、医院有近三年中已经废止和淘汰的技术清单。
【标准】
㈥ 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
【评审要点】
1、医院建立手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，有完善价的审批、监控、评价档案。
2、并定期进行技术能力与质量绩效的评定。
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
【标准】
㈠ 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
【评审要点】
1、医院将开展临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重点内容。
2、建立医疗机构临床路径管理委员会及明确职责 。
【标准】
㈡ 根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。
【评审要点】
制定医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。
【标准】
㈢ 医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
【评审要点】
医院对与执行相关临床与医技的人员实施临床路径教育培训。检查医院对与执行相关临床与医技的人员实施教育培训、考核记录。
【标准】
㈣ 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
【标准】
㈤ 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
【评审要点】
制定本医疗机构常见病种的临床路径，建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症指标、患者满意度的统计分析，监控临床路径应用与变异情况。
【标准】
㈥ 医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
【标准】
㈦ 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。
五、住院诊疗管理与持续改进
【标准】
㈠ 由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
【评审要点】
1、严格执行
执业医师法，由有资质的医师和护士对患者进行诊疗工作。
2、医院多个部门联合制定患者病情评估管理制度、操作规范与程序。
3、有患者病情评估的重点范围，评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等执行规定。
4、患者病情评估的结果用于诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
【标准】
㈡ 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
【评审要点】
1、临床科室用诊疗指南来指导本科医师的诊疗活动，并能遵循，以病历为据。
2、以适宜的临床路径来规范临床诊疗行为，并能遵循，以病历为据。
3、应用单病种质量指标来监控与评价诊疗质量，开展持续改进活动，以病历为据。
4、对使用这些指南和临床路径的员工进行培训，并得到他们的支持。
5、住院重点疾病：总例数、死亡例数、15 天与 31 天内再住院例数
⑴ 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22
⑵ 充血性心力衰竭 ICD10： I50.0
⑶ 脑出血和脑梗塞 ICD10： I60-I63
⑷ 创伤性颅脑损伤 ICD10： S06
⑸ 消化道出血（无并发症）ICD10： K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0，K92.2
⑹ 结节性甲状腺肿 ICD10： E04
⑺ 肺炎（成人、无并发症）ICD10： J10.0，J11.0，J12-J18 （不包括J17*）
⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10： J44
⑼ 糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10： E10-E14
⑽ ICD10： N40
⑾ 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10： K35.0，K35.1
⑿ ICD10： K85
⒀ ICD10： N17-N19
⒁ 败血症（成人）ICD10： A40-A41
【标准】
㈢ 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。
【评审要点】
1、有适宜的诊疗组织体制管理住院诊疗活动
2、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，。
⑴ 住院指症是符合住院标准的。
⑵ 有适宜的住院诊疗计划。
3、适宜的临床检查。
4、合理与安全地使用临床药物。
⑴ 规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药。
⑵ 规范地使用与管理肠道外营养疗法。
⑶ 遵守抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。
⑷ 细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用。
5、抗菌药物使用实行三级管理，责任到人，定期评价
6、按细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度和流程。
【标准】
㈣ 用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
【评审要点】
1、医院对院内部的各类会诊管理有明文规定。
2、要明确承担会诊医师的资质与责任。
3、在会诊制度中有对会诊的时限与会诊记录文件有明确的要求等。各级医师均严格遵循，以病历为据。
【标准】
㈤ 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
【标准】
㈥ 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
【评审要点】
1、医院对病人的出院指导有明确的方针与要求。
2、管床的医师、护士有责任根据病情来给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导等信息服务，包括在生活或工作中的注意事项等内容。
3、建立与完善住院病人出院后的随访与指导有明文规定。三级医院逐步做到由负责治疗病人的副主任医师进行首次随访治疗，
4、能为相应的社区治疗医师提供治疗建议方案。
5、对特定病人（根据病情诊疗或科研需要）可以采用定期随访制度、书面随访、召回、家访等多种形式来进行。
6、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容记录完整。
【标准】
㈦ 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
㈧ 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《
新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
【评审要点】
1、布局、设施、流程合理、分区明确（应设置隔离病房、配备配奶室、沐浴室）。
2、检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，应严格执行终末消毒制度、人员进出管理制度等。
3、特殊感染或多重耐药菌感染病人分开放置，必须有相应的消毒隔离措施，并有隔离标识。
六、手术治疗管理与持续改进
【标准】
㈠ 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
【评审要点】
1、医院有实行手术医师资格分级授权管理制度与规范文件明示。
2、科室能执行分级授权管理制度及名单，具体责任能落实到每一个人，手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。
3、医院有定期能力评价与再授权的机制。
4、职能部门有能力评价程序与执行记录。
【标准】
㈡ 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。
【评审要点】
1、病情评估制度：根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。
2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划/方案。
3、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
【标准】
㈢ 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
【评审要点】
1、手术前应向病人、家属或委托人充分说明手术指症、手术风险与利弊、可能的并发症及可做的其它选择。
2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要病人、家属或委托人充分说明。
3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可选择的其它办法
4、手术前谈话由手术医生或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。
【标准】
㈣ 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
【评审要点】
1、医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。
2、医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。
3、医务处有监管的措施与记录，有改进的意见。
【标准】
㈤ 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
【评审要点】
1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件，并对手术医师、麻醉师进行培训。
2、预防性抗菌药的选择规范，无特殊原因，原则上应选择一、二代头孢类药物。（抽查出院病历记录）
3、术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药
4、术后 24、48、72 小时停止使用（抽查出院病历记录）
5、手术超过三小时或术中出血量大于 1500 毫升时需要加用抗菌药一次。 （抽查出院病历记录）
6、管理部门（医务处、院感管理与临床药学）有监控与评价的记录。
【标准】
㈥ 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
【评审要点】
1、手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录与首次病程记录。
2、描述手术过程，术中所见手术标本（包括手术标本送检情况） 、出血与输血量。
3、手术医生与助手的姓名。
4、记录术后诊断。
5、按冰冻病理结果决定术式的记录。
6、术式变更要充分说明理由、上级医师意见，由上级医师、或有资质的人员向家属或委托人告知术式变更的情况。
7、记录手术中植入的假体材料、器材的情况。
8、出血量与输血量等重要信息的记录。
9、手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，记录明示。
10、手术主刀医师、或手术者授权委托医师在术后 24 小时内完成手术后首次病程记录。
【标准】
㈦ 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。
【评审要点】
1、每一位患者手术后都有医疗、护理和其它术后服务计划，在病历中证实。
2、手术后医嘱必须由手术医师/或由手术者授权委托的医师开具。
3、每一位患者手术后的生命指标监测结果记录病历。
4、病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。
5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。
6、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
7、手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术有“深静脉栓塞”预防的医嘱。
【标准】
㈧ 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
【评审要点】
1、医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
2、医院把控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3、医院把“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4、手术计划/或方案中，应明确是否需要分次完成手术。
5、手术科室有完善的各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标。
6、科室的质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成。
7、质量与安全管理团队能对相关人员开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。
8、管理服务质量有记录，定期开展手术质量评价，有持续改进措施效果的评价，
9、将手术并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。
10、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。
11、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
12、建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息。
13、能运用数据表明本科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。
14、住院手术质量与安全评价相关数据
⑴ 住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数
a）髋、膝关节置换术 ICD 9-CM-3：81.51-55
b）脊柱相关重点手术：ICD 9-CM-3：03.0、01、02、09， 03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-69
c）胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9
d）食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8
e）腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24
f）冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD 9-CM-3：36.1
g）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD 9-CM-3：36.06， 36.07
h）颅、脑相关重点手术：ICD 9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4
i）子宫切除术 CD 9-CM-3：68.4-68.7
j）剖宫产 ICD 9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99
k）阴道分娩 ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴 ICD-10：Z37）
l）肾与前列腺相关手术 ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5
m）血管内修补术 ICD 9-CM-3：39.71-74
n）恶性肿瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直肠癌、）手术
⑵ 手术后并发症例数
a）手术后切口裂开
b）手术后肺栓塞与深静脉栓塞
c）手术后出血与血肿
d）手术后肺部感染
e）手术后压疮
f）手术后髋关节骨折
g）手术后生理与代谢紊乱
h）手术后呼吸衰竭
i）手术后败血症
⑶ 手术术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）
NNIS 0 级手术 例数/年 感染例数/年
a）浅层组织手术
b）深部组织手术
c）器官手术
d）腔隙内手术
NNIS 1 级手术 例数/年 感染例数/年
a）浅层组织手术
b）深部组织手术
c）器官手术
d）腔隙内手术
NNIS 2 级手术 例数/年 感染例数/年
a）浅层组织手术
b）深部组织手术
c）器官手术
d）腔隙内手术
NNIS 3 级手术 例数/年 感染例数/年
a）浅层组织手术
b）深部组织手术
c）器官手术
d）腔隙内手术
⑷ 围手术期预防性抗菌药的使用
a）预防性抗菌药的选择符合规范
b）术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药
c）术后 24、48、72、96、120 小时停止使用
d）手术超过三小时或术中出血量大于 1500 毫升时需要加用抗菌药一次。
e）列入评价的手术名称：
子宫摘除术： ICD 9-CM-3：68.4（经腹）；68.5（经阴道）；68.6（经腹子根治性）； ICD 9-CM-3：68.7（经阴道子宫根治性）
半月板摘除术 ICD 9-CM-3：80.6
甲状腺切除术 ICD 9-CM-3：06.4（甲状腺全部切除术）
剖宫产 ICD 9-CM-3：74.1
腹股沟钭疝修补术 ICD 9-CM-3：53.0（腹股沟疝单侧修补术）；53.1（腹股沟疝双侧修补术）
⑸ 单病种过程（核心）质量管理的病种
a）膝、髋关节置换术 ICD 9-CM-3：81.51-55
b）冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD 9-CM-3：36.1
七、麻醉管理与持续改进
【标准】
㈠ 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
【评审要点】
1、医院实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理有明确的制度。
2、医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求，分级授权到每名医师
3、麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉。
4、所有从麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗。
5、麻醉科至少配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格。
6、医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录。
7、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
8、具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可以独立进行各种麻醉操作。
9、住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作。
10、全麻原则上应由副主任医师主持执行。
11、麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上，手术室护士人数与手术台比例为 2.5：1 以上。
12、人员设置至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员
【标准】
㈡ 实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
【评审要点】
1、医院建立与完善病人麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与记录书写标准的文件。
2、由具有资质和授权的麻醉师进行麻醉风险评估和制麻醉计划/或方案。
3、对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。
【标准】
㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
【评审要点】
1、有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通。
2、说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中。
3、签署麻醉与镇痛前的知情同意文件，存放于病历之中。
【标准】
㈣ 实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
【评审要点】
1、实施的麻醉与麻醉计划保持一致。
2、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现。
3、实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中。
4、麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中。
5、有麻醉效果评定的记录。
【标准】
㈤ 有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
【评审要点】
1、手术台与麻醉后恢复室床位比小于 3：1。
2、每张恢复室床位都要配备吸氧设备、包括无创血压和脉搏血氧饱和度在内的监护设备、至少一台麻醉机、抢救用药及必须设备。
3、麻醉后恢复室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员，其中至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医生。
4、麻醉后恢复室有书面的入室和出室的标准，患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。
5、转出麻醉恢复室有评价标准，评价结果记录在病历中
6、准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间
【标准】
㈥ 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
【评审要点】
1、医院对用于术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗有明确指南或常规，指导镇痛诊疗的活动。
2、医师能知晓操作规范与程序规范，并能镇痛治疗中认真执行，以病历记录为证。
3、正确评价镇痛治疗效果，记录于病历之中。
4、规范地使用镇痛治疗合格的器材与药品。
【标准】
㈦ 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
【标准】
㈧ 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
【评审要点】
1、科室有完善的各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标。
2、科室的质量与安全管理团队，是以科主任、护士长与具备资质的人员组成。
3、质量与安全管理团队能对相关人员开展质量与安全管理培训教育，使其能知晓、掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。
4、运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价，有持续改进措施效果的评价的记录。
5、将麻醉并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。
6、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。
7、实施术后随访制度，随访结果记录在病历中。
8、实施麻醉不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
9、实施麻醉药品管理制度，有完善的相关记录。
10、建立麻醉质量管理的数据库，能运用数据表明麻醉质量变化趋势，麻醉质量的层次。
11、麻醉质量与安全评价相关数据
⑴ 麻醉工作量
a）年度完成麻醉总例数
b）其中：全麻例数 椎管内阻滞例数
全麻＋椎管阻滞例数
神经阻滞例数
其他麻醉方法例数
c）心肺复苏例数恢复室例数
d）进入麻醉恢复室例数
⑵ 严重麻醉并发症
a）麻醉意外死亡例数；
b）误咽误吸引发梗阻例数；
c）出麻醉恢复室全身麻醉病人 Steward 评分大于 4 分的例数；
d）麻醉其它并发症例数。
⑶ 术后病人自控镇痛（PCA）
a）术后病人自控镇痛（PCA）总例数
b）静脉 PCA
c）硬膜外 PCA
d）皮下 PCA e）其它
⑷ 疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数
八、重症医学管理与持续改进
【标准】
㈠ 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《
重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【评审要点】
1、重症医学科符合《
重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求，床位数为医院病床总数的 2%-8%；每床使用面积不少于 15 平方米，每床间距离 1.5～2 米；医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求；具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化；不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求。
2、配置的人力资源，具备确保危重病人救治质量与安全的基本要求：专职医师：医师与床位数之比为 0.8-1：1 以上；专职护士： 在岗护士与床位比例 2.5-3：1 以上。
3、人员准入制度：医护人员要经过 ICU 专业理论和技术培训，经过考核合格后，才能独立上岗。护理员、保洁员经过培训考核后上岗。
4、医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。
【标准】
㈡ 重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
【评审要点】
1、医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围与标准，转出重症医学科的程序保障重症医学科的患者出口通畅。
2、医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估。
3、定期评价重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价提供依据。
【标准】
㈢ 有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
【评审要点】
1、医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求。
2、人员梯队结构合理。
3、医院有制度规定，病人诊疗活动由重症医学科主治医师以上（含主治医师）主持与负责，患者病情治疗需要时，其他专科医师应随时提供会诊与专科诊疗。
4、医院应采取有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，呈持续提高的状态。
5、医院有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估与再授权，能落实到每一个人。
6、随机抽查2名医生休克、呼吸功能衰竭、心功能不全理论掌握程度，现场考核心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术。
7、随机抽查2名护士输液泵的临床应用和护理；气道管理和人工呼吸机监护技术；危重症患者抢救配合技术。
【标准】
㈣ 设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
【评审要点】
1、配置的设备能够满足危重病人的基本需要：每床单元配备完善的功能设备电源插座 12个以上，压缩空气接口 1 个，氧气接口 2 个以上，负压接口 2 个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开，有漏电保护装置，备用的不间断电力系统（UPS）。监护床为多功能监护床，配备防压疮床垫，每床配备床旁监护系统，可进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。至少配备便携式监护仪 1 台。 三级医院的 ICU 应该每床配备 1 台呼吸机，二级医院的 ICU 可根据实际需要配备适当数量的呼吸机，每台呼吸机应配备简易呼吸器。至少配备便携式呼吸机一台。 每床配备输液泵和微量泵 1～2 台 ICU 备有心电图机、除颤仪、抢救车（包括喉镜、气管插管用品、急救药品、物品等）。
2、医院在紧急需要时有应急调配的制度与程序。
3、三级医院的设备科应设专人负责重症医学科的设备维修，尤其是心肺复苏设备保持随即使用状态，以医院的规定与设备维修记录为证。
4、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5、医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，并能成为全医院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。
6、定期评价对紧急事件处理的反应性。
7、重症医学科储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与程序、有记录。
8、三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备，并能熟练掌握，有记录为证。
【标准】
㈤ 对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
【评审要点】
对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案，查阅记录资料。
【标准】
㈥ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
【评审要点】
1、科主任资质：至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。
2、护士长资历：应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作 3年以上，具备一定管理能力。
3、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。
4、重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。
5、 重症医学科有明确的质量与安全指标，医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施。
6、有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案
7、有明确的患者安全目标。
8、医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录。
9、实施诊疗安全（不良）事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
九、感染性疾病管理与持续改进
【标准】
㈠ 执行《
传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
【评审要点】
1、建立健全相应的规章制度，完善工作流程。
2、强化医院感染管理组织，建立监控网络。
3、在诊疗环节中坚持无菌操作。
4、医院与科室都要依法管理各类医疗废物。
5、医疗、护理及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，并记录。
6、对存在问题要及时整改，对其实际效果进行评估及再改进。 感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。
【标准】
㈡ 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
【评审要点】
1、感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
⑴ 三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。
⑵ 医院对感染性疾病病人就诊流程有明文规定。
2、感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。
3、制订感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责。
4、要加强感染性疾病科工作人员上岗前的培训：
⑴ 培训有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
⑵ 培训感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
⑶ 医疗、护理及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，并记录。
5、医疗、护理及医院感染管理部门要对存在问题要及时整改，对其实际效果进行
评估及再改进。
6、成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
【标准】
㈢ 根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《
医疗废物管理条例》处理废物。
【评审要点】
1、医院应当根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。
2、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；
3、医务人员使用的防护用品应当符合国家医用级标准。
4、要依法管理各类医疗废物（包括污水处理）
【标准】
㈣ 开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
【评审要点】
1、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，近三年的记录文件齐全。
2、医院能够按照规定进行网络直报，查阅网络直报的记录。
【标准】
㈤ 定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
【评审要点】
1、定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
2、定期进行考核和传染病处置的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。
3、医疗、护理及医院感染管理部门要建立对其监管的质量管理重点与质量指标，并有记录。
4、遵循自愿原则，开展对医疗机构医务人员的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接种。
十、中医管理与持续改进
【标准】
㈠ 中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
【评审要点】
1、中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》；
2、作为医院的一级临床科室设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%，设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。
【标准】
㈡ 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
【评审要点】
1、实地查看中医科是否实施辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
2、抽查5名护士现场考核中医护理基本操作。
【标准】
㈢ 医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构
中药煎药室管理规范》等的要求。
【评审要点】
1、严格执行《医疗机构
中药煎药室管理规范》，有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
2、煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应
3、煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
【标准】
㈣ 科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
【评审要点】
1、三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，
2、主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。
3、执行中医药行业标准规范，并制定各项规章制度，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
十一、康复治疗管理与持续改进
【标准】
㈠ 进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。
【评审要点】
1、医院应制定有明确的康 复诊疗指南、操作规范等文件，相关工作人员均能知晓，并能严格遵循。
2、选用病情适宜的治疗计划的“处方”，必须要有明确的医嘱
3、住院病人的康复治疗计划应由临床医师与康复医师共同制定，并记录于病历中
4、根据医嘱实施训练业务的流程要做成明确的程序进行确认
5、用适宜的书写方式进行认真记载康复训练的过程及效果评价。
【标准】
㈡ 向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。
【评审要点】
1、康复医师应向病人与 家属，包含有机能恢复训练具体内容的康复计划充分地进行情况说明，必须要在病历中得到确认。
2、对说明的内容要求有具体的记载，各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、 预后预测、禁忌等
3、病人本人与家属等的希望与有无意见进行确认，对于希望与意见必须记载在病历中。
4、病人自身的疾病损害对所能承受能力在给予充分确认同时，并得到病人的密切配合。
【标准】
㈢ 记录功能康复的过程与训练的效果。
【评审要点】
1、由具备康复资质的护士、技术人员实施功能康复训练作业。
2、制定有康复相关的医疗文件书写规范与质控标准，相关人员均熟知，并能遵循。
3、制定有康复意外紧急处理的预案，相关作业人员均知晓，并能遵循。
4、每个病人必须建立训练记录，并进行适宜的记载，对进行康复训练过程与效果 进行评价、诊断。
5. 综合应用作业疗法、理学疗法、语言视觉疗法等各种类别时分别进行相关的记 录，保持记录的一体化。
【标准】
㈣ 评估康复治疗效果。
【评审要点】
1、制定有定期的康复训练效果评定的具体标准与程序。
2、每一个病人都进行定期系统的效果评定。
3、采用病例讨论会的方式进行康复训练效果的评价。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
【标准】
㈠ 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
【标准】
㈡ 依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
【标准】
㈢ 依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
【标准】
㈣ 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
【标准】
㈤ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进
【标准】
㈠ 实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。
【标准】
㈡ 依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
【标准】
㈢ 依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。
【标准】
㈣ 向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
【标准】
㈤ 对精神残障者提供出院康复指导与随访。
【标准】
㈥ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
【标准】
㈠ 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
【评审要点】
1、医院有落实相关法律、法规、规章的具体措施，明确规定对医院药事管理和药物临床应用过程中如何进行组织和管理。
2、医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章，无违法或严重违规行为。
3、制定相应的规章制度，对本医院药事管理和药物临床应用的各个环节提出明确的规定和要求。
4、医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事法律、规、规章的相关内容并在医疗工作中严格遵照执行。
5、医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议制度，记录规范、完整。
6、药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，综合医院药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的 8%；其中药学专业本科以上学历人员≥35% ，各级药学专业技术人员结构合理。
7、对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。
【标准】
㈡ 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
【评审要点】
1、遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。
2、列入“基本用药供应目录”中的药品有适宜的贮备，有合法的、保证药品供应的供货渠道。
3、对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用应执行严格的审批程序。
4、医院应遴选与制定“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 药事管理委员会对 “基本用药供应目录” 每年调整一次； “药品处方集”实行动态管理，及时更新；严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理委员会的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品规数的 3%；。
5、“基本用药供应目录”品规数：500-800 床，西药应≤1000 种品规，中成药≤200 种品规；800 床以上：西药≤1200 种品规，中成药≤300 种品规（医院自制制剂除外）。《国家基本药物目录》中的品规应优先纳入本院“药品处方集”和“目录”，作为临床首选药物，优先合理使用，达到规定的使用比率。
6、医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整。药品质量监控人员应保持其工作的独立性，药学部门药品质量监控负责人应由主管药师以上人员担任。
7、发现使用假、劣药品及明令禁止购销的药品，或未经批准注册、过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂，一票否决。
【标准】
㈢ 正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
【评审要点】
1、药品的贮存条件应能保证药品的质量：药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局。
2、药库应远离污染区，温湿度和照明亮度适宜；根据药品的分类和性质、特点分别设置低温库、阴凉库、常温库；草药、西药及“毒、麻、精一”、危险等药品应分别设库贮存。
3、药品贮存基本设置应符合要求：装置有温、湿度计，有防潮、防湿、防高温防鼠虫和防火、防盗设施。
4、按照相关法律、法规和规章对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）和易制毒化学品，执行三级管理和“五专”管理要求。
5、药品应标明失效日期和注意事项，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设置警示性提示牌。
6、按医院的规章制度，药师应对所有的药品贮存场所定期进行检查。
7、应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂，静用药调配和制剂工作。
8、处方调剂，静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资质应符合规定，遵相关法规和专业技术规范。
9、负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训。
10、对存放于急救站、病房（区）抢救室（车）的急救药品进行管理，确保质量与安全，并可随时获得。
11、医院有药品召回制度。
12、建立完善的药品管理信息系统，与医院 HIS 信息系统联网运行。
13、有制度能确保对适宜的病人调剂、配发正确的药品。
14、医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种。
15、建立静脉用药调配中心（室） ，胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应。
【标准】
㈣ 有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
【评审要点】
1、临床药物治疗应当遵循临床诊疗指南、临床用药指导原则的规定以及循证医学与药物经济学基本原则和本院药品处方集、基本用药供应目录。
2、医师开具处方、用药医嘱必须按照《
处方管理办法》的要求，处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，做到药品使用有适宜的适应证，给药途经，用法和剂量正确。药师应遵照《
处方管理办法》对医师处方进行适宜性审核后调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。
3、对医师、护士、药师等进行《
处方管理办法》及相关规章制度的教育和培训。
4、与药品使用直接有关的人员可方便地查询、获取正确的药品信息。
5、医院应按《
处方管理办法》的规定，认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱。
6、已开具处方及遵医嘱使用的药品应记入病历。
7、药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。
8、对病人进行发药交代和安全用药指导。
9、用药医嘱抄（转）录及执行医嘱给药时应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。
10、医院确定具有资格的护理人员方可对病人给药。
【标准】
㈤ 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
【评审要点】
1、医院根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”（简称“实施细则”）。
2、采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
3、依据《指导原则》和“实施细则”，进行监督检查和持续改进。
4、对医务人员进行合理用药知识培训与教育。
5、医院药事管理委员会应建立抗菌药物管理小组，明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施；抽查50 份住院病历，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值的 105%。
6、医院制定抗菌药物分级管理制度，并检查贯彻落实情况。随机抽查住院病历 10 份、门急诊处方 50 张，是否符合抗菌药物分级管理规定；有无越级使用抗菌药物的情况。
7、落实Ⅰ类切口（清洁）手术预防性应用抗菌药物的规定，开展抗菌药物临床合理应用监督检查与评价。抽查 15 例清洁手术（甲状腺次切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各 5 例）预防性使用抗菌药物情况，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和临床诊疗指南评价品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。 抽查 15 例剖腹产手术病人预防使用抗菌药物情况，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和“实施细则”评价品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。
8、开展与促进临床医师合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类等药物的培训工作。检查相应的记录资料。
【标准】
㈥ 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
【评审要点】
1、医院的医师、药师都经过专业的药物使用培训教育，查看相关记录资料。
2、随机抽查5名医师和药师对于合理用药的知识考核。
3、随机抽查20分处方是否符合《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》规定。
【标准】
㈦ 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。
【评审要点】
1、对病人用药进行疗效与不良反应监测。重点监测新发现的、严重的药物不良反应（事件）。
2、严格处方（含用药医嘱）审核与发药核对，防止用药错误。
3、医院应建立处方点评、药品不良反应和用药错误监测报告制度。
4、将药物不良反应如实记入病历。
5、发生严重药物不良事件，应积极组织救治，做好相关药品（物品）的留样和记录，及时报告本机构药学部门和医疗管理部门，并按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
6、开展处方点评和超常预警。医院应当建立临床用药监测评价体系，持续开展药物疗效、用药安全调查、分析与评估。
7、建立药物临床应用安全管理和评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与不良事件的报告，建立有效的药害事件调查、处理程序。
【标准】
㈧ 配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
【评审要点】
1、药学部门设置临床药学室，制定临床药师管理制度及相应的工作规范，并列入医疗质量管理体系。
2、建立临床药师制，三级医院配备 5 名以上专职临床药师，从事临床药物治疗工作。到 2020 年，应达到每 100 张床位至少配备一名专职临床药师。
3、 医院应按有关规定配备专职临床药师，其资质应符合规定。临床药师资质：高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科以上毕业，经毕业后教育或在职岗位培训合格后方具备临床药师任职资格。查阅人事资料。
4、临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。
5、为临床医师、护士、病人合理用药提供信息支持与咨询服务。
【标准】
㈨ 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
【评审要点】
1、三级医院药学部门负责人（科主任）应具有药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职称；应是医院药学学科带头人。
2、科主任经过专业药学质量管理培训，主管药品质量监督管理，有定期进行药品质量监控和改进的度和措施，记录完整。
十五、临床检验管理与持续改进
【标准】
㈠ 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《
医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。
【评审要点】
1、检验部门设置、布局、设备设施符合《
医疗机构临床实验室管理办法》的要求；贯彻落实《
病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
2、检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
检验部门应每年核查目前开展项目是否符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，包括对仪器、试剂三证的审核，对项目收费及备案情况的审核。
3、所设立的检验项目应具有前沿性、尖端性，以保证疑难杂症的诊断；检验项目应覆盖医院各临床科室所面对的病种。微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。
4、检验部门应定期向临床征询对项目设置合理性的意见，并随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行认真评估，以确定项目是否满足临床需求。
5、检验部门应不断改进技术，保证检验（特别是特殊检验）结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。
6、检验部门应与临床共同评估急诊项目的设置需求及报告时间，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过渡浪费急诊资源。
【标准】
㈡ 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
【评审要点】
1、是否具有相关安全管理程序，严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质的人员的安全准则。是否保存完整的安全记录表格，记录各项安全相关活动。是否有专门人员及各种监督机制保证安全规程的有效执行。
2、实验室应进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染，对特殊实验室如分子生物学实验室、HIV 初筛实验室、结核检测实验室应根据国家相关规定进行管理。
3、实验室应根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。
4、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
5、实验室应配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。
6、实验室应制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。同时应定期监控各种消毒用品的有效性。
7、实验室废弃物、废水的处置应符合国家、地方的相关要求，并有明确的处理程序及责任人，以保证对人员及环境的危害降至最低。
8、实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。
9、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，并设置专门的储藏室、储藏柜；应定期检查各种用电器，电路是否存在安全隐患；应指定专门人员负责实验室的消防安全，定期检查灭火器的效期，安全通道的通畅程度等。
10、实验室应建立化学危险品的管理制度，并指定专门的储存地点。对有毒物品应指定专人发放，并保留明确记录。
11、实验室应在设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做警示标识。
【标准】
㈢ 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
【评审要点】
1、所有从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
2、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗及定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。应选择并授权具有相关资质、丰富经验及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。
3、分子生物学实验室、HIV 初筛实验室须经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
4、大型生化分析仪操作需经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。
【标准】
㈣ 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
【评审要点】
1、实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性，并通过室内质控等方式监控稳定性，最终保证向临床发放的结果准确可靠。
2、应建立严格的双签字制度，指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员加强审核。审核除发现检测中的潜在问题外，应重点识别检验前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。
3、实验室应定期评估检验结果的报告时间，尤其时急诊标本的报告时间是否满足临床诊治的需求。如国家或地方卫生行政管理部门已有相关报告时间的规定（如：血常规 30 分钟报告）应严格遵守。
4、特殊项目的检测，理论上不应超过 2 周时间；必要时可提供预约检测。
5、所有检验报告单格式应规范、统一。报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称；结果单位应采用国际单位或权威学术机构推荐单位；提供参考范围。检验报告单应包含充分的患者信息，标本类型样本采集时间、结果报告时间，应有双签字。
【标准】
㈤ 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
【标准】
㈥ 提供合理使用实验室信息的服务。
【评审要点】
1、实验室应设置临床检验医师岗位，并确立明确的岗位职责。
2、实验室应确立检验医师与临床定期沟通的制度，及时征求临床对检验结果的意建议，并给予及时有效的反馈。
3、实验室应确保有效的沟通方式和途径（如专线电话或呼机），保证临床咨询可以及时受理，并尽快解答。
4、实验室应参与临床查房等临床工作，并通过有效的途径（如现场宣讲、网络资等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。
5、所有沟通、联系工作均应保留充分的记录，并定期总结分析共性问题，进行深化培训或沟通。
【标准】
㈦ 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
【评审要点】
1、科主任应当通过相关培训，取得资质，三级医院负责人应具备检验专业副高及以上技术职称。
2、由科主任及高级职称人员组成的质量管理团队，有明确的职责。
3、实验室有明确的实验室全面质量管理及持续改进的方案与程序，并定期对质量指标进行量化评估，并有针对性的进行改进。
4、连续参加国际、国家级或省级室间质量评价计划或能力验证计划，参加室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案（如不同实验室间比对）。
5、所有 POCT 项目均应开展室内质控，并参加室间质评。应定期对 POCT 结果进行比对，包括与中心实验室大型仪器检测结果的比对及各 POCT 点之间的比对，应明确比对的允许偏倚，对超出允许范围的应及时进行校准。
十六、病理管理与持续改进
【标准】
㈠ 病理科设置、布局、设备设施符合《
病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
【评审要点】
1、病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目，
⑴ 医院设置符合《
病理科建设与管理指南（试行）》的病理科，做到集中设置，统一质量控制。
⑵ 所有收费服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
⑶ 为病人提供满足临床工作需求的病理学诊断服务（三级甲等医院至少应开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断与尸体剖验），开展肿瘤手术治疗的，本医院应有术中快速冰冻切片服务项目。
⑷ 对外科床位较少的医院，部分病理学诊断服务项目可采用与有资质的三级甲等医院签约外包服务协议/或合同文件，文件中对外包服务的形式与质量保障有明确的条款规定。
2、病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所
⑴ 三级甲等医院病理科工作用房面积应≥300 ㎡，三级乙等医院和三级专科≥200㎡。
⑵ 病理科应布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分清晰。
⑶ 应有独立的淋浴间和淋浴设备。
⑷ 标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备。
⑸ 有条件的单位，应设立独立的尸检室及配套设施。
3、病理科应有必需的专业技术设备。
⑴ 病理技术室应有以下设备：石蜡切片机、冷冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
⑵ 病理科医师每人配备 1 台双目光学显微镜。
⑶ 病理取材室：有安装直排风的取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外光消毒灯、空调等。
⑷ 标本存放室：标本存放柜。
⑸ 免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等，有条件者可配备免疫组化自动染色机。
4、病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。
⑴ 病理科医师按照每 100 张病床 1－2 人配备。
⑵ 病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为 1：1。
【标准】
㈡ 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《
病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
【评审要点】
1、出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或专科学习 3 年以上。
2、快速病理诊断医师应当具有副高级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以上病理阅片诊断经历。
3、没有病理学专业技术任职资格的临床大夫不能出具病理报告，包括细胞病理学报告。
4、病理科主任应当具有副高级以上病理学专业技术职务任职资格。
5、病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训；未经授权的工作人员不得独立从事制作冰冻、石蜡切片。
6、全部制作冰冻、石蜡切片，均是由具备病理专业资质的技术人员制作的。
7、规定有冰冻、石蜡切片制作的程序、质量要求与完成时限。
【标准】
㈢ 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
【评审要点】
1、有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围。
2、病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道。
