填报日期： 年 月 日 医疗机构负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人：
上海市医疗保险事务管理中心 监印
上海市小城镇基本医疗保险门诊急诊医疗费用结算申报表
（定点医疗机构专用）
年 月
填报单位： 单位编码： 金额单位：元（列至角分）
| 门诊急诊就诊总人次 | 门诊急诊统筹基金支付 |
| 小计 | 在职 | 退休 | 小计 | 在职 | 退休 |
| | | | | | |
| 医保支付总计 |
| 小计 | 在职 | 退休 |
| | | |
| 申报金额（大写） |
| 填报单位（盖章）经办人：日期： | 区县医保中心初审意见（盖章）：经办人：日期： |
本表一式三联：①填报单位联②区县医保中心联③市医保事务中心联
上海市小城镇补充医疗保险门诊急诊医疗费用结算申报表
（定点医疗机构专用）
年 月
填报单位： 单位编码： 金额单位：元（列至角分）
| 门诊急诊就诊总人次 | 补充保险个人帐户资金支付 |
| 小计 | 在职 | 退休 | 小计 | 在职 | 退休 |
| | | | | | |
| 医保支付总计 |
| 小计 | 在职 | 退休 |
| | | |
| 申报金额（大写） |
| 填报单位（盖章）经办人：日期： | 区县医保中心初审意见（盖章）：经办人：日期： |
本表一式三联：①填报单位联②区县医保中心联③市医保事务中心联
上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表（A）
表号：沪医保镇保2-1甲表（A） 制表机关：上海市医疗保险事务管理中心
医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：□□-□□□□□□□
金额单位：元（列至角分）
| 序号 | 医疗机构名称 | 医疗机构代码 | 就医人次 | 费用总计 | 分类自负 | 自负 | 账户资金支付 | 统筹基金支付 |
| 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 |
| （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （17） | （18） | （19） | （20） | （21） | （22） | （23） | （24） | （25） |
| 1 | | | | | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | | | | | |
| ： | | | | | | | | | | | | | |
| ： | | | | | | | | | | | | | |
| ： | | | | | | | | | | | | | |
| ： | | | | | | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | | | | | | |
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