注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。
附表四
工程
层至
层主体结构分部验收监督检查申请表
建设单位现场负责人
| 姓名：
|
监理单位项目总监理工程师
| 姓名：
|
执业资格证：
|
施工单位项目经理
| 姓名：
| 执业资格证：
|
设计单位结构专业负责人
| 姓名：
| 执业资格证：
|
建设单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
监理单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
施工单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
是否按审查合格备案的施工图设计
文件及回复意见施工
| 是 □ 否 □
|
施工过程有无变更
| 有 □ 无 □
|
有重大变更是否重新报审备案
| 已报审备案 □ 未报审备案 □
|
重大变更审查意见是否落实
| 已落实 □ 未落实 □
|
钢筋、钢材、水泥、砌体等主要原材料、（半）成品及构件的报审、核查是否真实且满足要求
| |
混凝土、砂浆评定和结构实体检验（混
凝土同条件强度评定或回弹检测，钢筋
扫描等）及钢结构等各检验批是否真实
有效且满足要求
| |
工程实体存在的质量问题及处理意见
| |
其他需说明的问题
| |
建设单位意见：（盖章）
项目 负责人：
年 月 日
| 监理单位意见：（盖章）
总监理工程：
年 月 日
| 施工单位意见：（盖章）
项目经理：
年 月 日
|
注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。
2、对未到龄期的混凝土和砂浆强度或未完成的工程内容可在其他需说明的问题一栏填写。
附表五
市政桥梁工程主体分部验收监督检查申请表
建设单位现场负责人
| 姓名：
|
监理单位项目总监
| 姓名：
|
执业资格证：
|
施工单位项目经理
| 姓名：
| 执业资格证：
|
设计单位结构专业负责人
| 姓名：
| 执业资格证：
|
建设单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
监理单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
施工单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
是否按审查合格备案的施工图纸
及回复意见施工
| 是 □ 否 □
|
施工过程有无变更
| 有 □ 无 □
|
有变更是否重新报审备案
| 已报审备案 □ 未报审备案 □
|
变更审查意见是否落实
| 已落实 □ 未落实 □
|
钢筋、钢材、水泥、砌体等主要原材料、
（半）成品及构件的报审、核查是否真
实且满足要求
| |
混凝土、砂浆评定和结构实体检验（混
凝土同条件强度评定或回弹检测，钢筋
扫描等）及钢结构等各检验批及是否真
实有效且满足要求
| |
重要施工记录（如预应力张拉及管道压
浆等）是否真实且满足要求
| |
工程实体是否存在质量问题，实测实量
自查报告是否真实且符合要求
| |
其他需说明的问题
| |
建设单位意见：
项目负责人： （签字盖章）
年 月 日
| 监理单位意见：
总监： （签字盖章）
年 月 日
| 施工单位意见：
项目经理： （签字盖章）
年 月 日
|
