注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。
2、对未到龄期的混凝土和砂浆强度或未完成的工程内容可在其他需说明的问题一栏填写。
附表二
市政基础设施工程分部验收监督检查申请表
建设单位现场负责人
| 姓名：
|
监理单位项目总监
| 姓名：
|
执业资格证：
|
施工单位项目经理
| 姓名：
| 执业资格证：
|
设计单位结构专业负责人
| 姓名：
| 执业资格证：
|
建设单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
监理单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
施工单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
是否按审查合格备案的施工图纸
及回复意见施工
| 是 □ 否 □
|
施工过程有无变更
| 有 □ 无 □
|
有重大变更是否重新报审备案
| 已报审备案 □ 未报审备案 □
|
变更审查意见是否落实
| 已落实 □ 未落实 □
|
涉及的地基验槽及检测是否符合要求
| |
钢筋、钢材、水泥、砌体等主要原材料、（半）成品及构件的报审、核查是否真实且满足要求
| |
回填压实度检测记录、弯沉测试、管道闭
水试验是否真实有效且满足要求
| |
混凝土、砂浆评定和结构实体检验（混凝
土同条件强度评定或回弹检测，钢筋扫描
等）及钢结构等各检验批及是否真实有效
且满足要求
| |
工程实体是否存在质量问题，实测实
量自查报告是否真实且符合要求
| |
其他需说明的问题
| |
建设单位意见：
项目负责人： （签字盖章）
年 月 日
| 监理单位意见：
总监： （签字盖章）
年 月 日
| 施工单位意见：
项目经理： （签字盖章）
年 月 日
|
注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。2、该表针对市政桥梁以外的其余工程。
附表三
市政桥梁工程地基与基础分部验收监督检查申请表
建设单位现场负责人
| 姓名：
|
监理单位项目总监
| 姓名：
|
执业资格证：
|
施工单位项目经理
| 姓名：
| 执业资格证：
|
设计单位结构专业负责人
| 姓名：
| 执业资格证：
|
建设单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
监理单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
施工单位
| 履职自述： 履职 □ 不履职 □
|
是否按审查合格备案的施工图纸
及回复意见施工
| 是 □ 否 □
|
施工过程有无变更
| 有 □ 无 □
|
有变更是否重新报审备案
| 已报审备案 □ 未报审备案 □
|
变更审查意见是否落实
| 已落实 □ 未落实 □
|
涉及的地基验槽及检测是否符合要求
| |
钢筋、钢材、水泥、砌体等主要原材料、
（半）成品及构件的报审、核查是否真实且
满足要求
| |
混凝土、砂浆评定和结构实体检验（混凝土
同条件强度评定或回弹检测，钢筋扫描等）
及钢结构等各检验批及是否真实有效且满足
要求
| |
工程实体是否存在质量问题
| |
其他需说明的问题
| |
建设单位意见：
项目负责人： （签字盖章）
年 月 日
| 监理单位意见：
总监： （签字盖章）
年 月 日
| 施工单位意见：
项目经理： （签字盖章）
年 月 日
|
