编 号：
对方编号：
检查日期：
年
月
日
血缘关系：无 表 堂 其他
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病
癫痫 甲亢 先天疾患
手术史：无 有
其他：
现 病 史：无 有
月 经 史：初潮年龄
岁 经期、周期： / 量：多 中 少
痛经：无 轻 中 重 末次月经：
年
月 日
既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月
次 早产
次 流产
次 子、女
人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）
受检者签名
医师签名
体格检查
血压：
/
mmHg 特殊体态：无 有
精神状态：正常 异常
特殊面容：无 有
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常
五官：正常 异常
甲 状 腺：正常 异常
心：心率
次/分 心律
杂音：无 有
肺：正常 异常
肝： 未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：阴毛：正常 稀少 无
乳房：正常 异常
生 殖 器：肛查（常规）： 外阴：
分泌物：
子宫：
附 件：
阴道检查（必要时）：外阴：
阴道：
宫 颈：
子宫：
附件：
其它
同意阴道检查，本人签字：
检查医师签名：
实验室及特殊检查
