所列收费标准均按二乙收费标准核算
附件3：
男性婚前医学检查表
填写日期：
年
月
日 近期一寸
姓名：
出生日期：
年
月
日 免冠正面
身份证号：
照片加盖
职业：
文化程度：
民族
婚检专用章
户口所在地属
省
市
区（县）
街道（乡）
现住址：
邮编：
工作单位：
联系电话：
对方姓名：
-------------------------以--下--由--医-生--填--写----------------------------
编 号：
对方编号：
检查日期：
年
月
日
血缘关系：无 表 堂 其他
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病
癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患
手术史：无 有
其他：
现 病 史：无 有
既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女
人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）
受检者签名
医师签名
体格检查
血压：
/
mmHg 特殊体态：无 有
精神状态：正常 异常
特殊面容：无 有
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常
五 官：正常 异常
甲 状 腺：正常 异常
心：心率
次/分 心律
杂音：无 有
肺：正常 异常
肝： 未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无
