督导评估组成员签名:__________________________________________日期:____________________
  附件3
  
      区县医疗卫生机构全面禁烟督导评估表
  非妇幼保健院(所)、儿童专科的医疗机构:
     
| 项目 | 评估标准 | 得分 | 评估方法 | 
| 一、组织领导  (10分) | 1.本单位有职责明确的控烟领导小组,2分; |   | 听取汇报 查阅文件 | 
| 2.各部门有职责明确的控烟工作负责人,2分; |   | 
| 3.控烟工作纳入单位的工作计划,并有资金保障2分;无资金保障扣1分; |   | 
| 4.本单位有无烟环境具体实施方案,1分; |   | 
| 5.本单位领导成员都不吸烟,3分;有1位吸烟成员扣1分; |   | 
| 二、控烟考评制度 (4分) | 1.本单位有控烟考评奖惩制度,1分; |   | 听取汇报 查阅文件 | 
| 2.有控烟考评奖惩标准,1分; |   | 
| 3.有控烟考评奖惩记录,2分;  |   | 
| 三、无烟环境布置(40分) | 1.本单位所有建筑物入口处有清晰明显的禁止吸烟提示,5分; |   | 现场考察 | 
| 2.本单位在等候厅、走廊、办公室(会议室)、厕所、楼梯(电梯)等五类区域都有明显的禁烟标识,10分; 每有1类场所少标识扣2分; |   | 
| 3. 本单位室内场所完全禁止吸烟,21分;每发现1个烟头扣1分,每发现1个吸烟者扣2分;医务人员穿工作服吸烟,扣21分; |   | 
| 4.单位设置室外吸烟区,且远离密集人群和必经通道,有明显的引导标识,4分;设置不符规范,扣2分;无引导标识,扣2分; |   | 
| 四、控烟监督巡查(8分) | 1.机构内设有控烟监督员和巡查员,2分; |   | 现场考察 查阅资料 | 
| 2.对控烟监督员和巡查员进行相关培训,并有培训纪录,3分;  |   | 
| 3.有控烟监督和巡查相关工作记录及值班表,3分; |   | 
| 五、控烟宣传教育(8分) | 1.有固定控烟宣传栏、板(电视、展板、宣传栏、标语),2分; |   | 现场考察 查阅资料 | 
| 2.有相关健康传播材料(如海报、折页、健康处方等),3分; |   | 
| 3.有对外宣传活动(如讲座、咨询等),3分; |   | 
| 六、控烟劝阻(8分) | 1.对职工进行控烟知识相关培训(包括劝阻技巧等),2分; |   | 查阅资料 现场考察 | 
| 2.有劝阻工作相关记录及相关制度,3分; |     | 
| 3. 工作人员及时劝阻吸烟,3分;有工作人员在场的吸烟行为未被劝阻,扣3分; |   | 
| 七、为员工提供戒烟帮助(5分) | 1.掌握机构所有员工吸烟情况,2分; |  | 听取汇报 查阅资料 | 
| 2.对员工提供戒烟服务,3分; |  | 
| 八、烟草禁售(5分) | 1.机构内商店、小卖部不出售烟草制品,无烟草广告,5分;发现扣5分。 |  | 现场考察 | 
| 九、医务人员控烟知识和简短戒烟干预(8分) | 1.医务人员了解吸烟的危害和戒烟的益处,2分; |   | 查阅培训 考核资料 诊疗记录 | 
| 2.相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧,2分; |   | 
| 3.相关科室的医生对吸烟者提供简短戒烟指导并有记录,4分; |   | 
| 十、戒烟服务(4分) | 1.有戒烟门诊或戒烟医生并有工作记录,2分;无记录扣1分; |   | 现场考察 查阅资料 | 
| 2.设有戒烟咨询电话并有工作记录,2分;无记录扣1分。 |   | 
| 总分(100分) |  |   |  |