| 姓名 | | 曾用名 | | 性别 | | 属相 | | 出生地 | | 民族 | |
| 出生年月日 （公历） | 年 月 日 时 | 公民身份证号码 | |
| 出生年月日 （农历） | 年 月 日 时 | 户籍所在派出所 | |
| 现居住地（详细地址） | | 邮政编码 | |
| 家庭联系人姓名与老人代际关系 | | 联 系方 式 | 电 话 | |
| 手 机 | |
| 村（居）委 会联系人姓名职务 | | 联 系方 式 | 电 话 | |
| 手 机 | |
| 区（县）级推荐单位联系人姓名职务 | | 联 系方 式 | 电 话 | |
| 手 机 | |
| 婚 姻状 况 | □ 已婚 □ 未婚 □ 丧偶 □ 离婚 （请根据实际情况在方框内画勾，下同） |
| 居 住方 式 | □ 与配偶单独居住 □ 与其他亲属居住□ 与子女居住 □ 敬老院□ 与孙子女居住 □ 独居□ 与重孙子女居住 □ 其他 |
| 生 活自 理情 况 | 1． 吃饭是否需要帮助？ □ 需要 □ 不需要2． 穿衣是否需要帮助？ □ 需要 □ 不需要3． 洗澡是否需要帮助？ □ 需要 □ 不需要4． 如厕是否需要帮助？ □ 需要 □ 不需要5． 行走是否需要帮助？ □ 需要 □ 不需要6． 大小便是否控制住？ □ 控不住 □ 控得住 |
| 健 康状 况 | 7． 是否已经卧床？ □ 是 □ 不是8． 有无严重疾病？ □ 有 □ 无9． 视力有无障碍？ □ 有 □ 无 □ 失明10．听力有无障碍？ □ 有 □ 无 □ 耳聋11．说话有无障碍？ □ 有 □ 无 □ 口哑12．思维有无障碍？ □ 有 □ 无 □ 混乱 |
| 主 要风 采事 迹 | （请提供百岁寿星目前的健康状况，及其特点、特长和能展示其风采的事迹材料，并将材料附后） |
