所在区

所在河道

岸别

起讫里程桩

岸段单位名称

（专用/公用）

地址

岸段单位责任人

联系方式

结构安全隐患类别

（1、在对应问题前打“√”，并填写对应的隐患长度或桥梁数量，2、在类别为“其他”的括号内补充具体隐患内容。）

堤防出险岸段

米

堤防结构受损及薄弱段

米

堤防高程低于标准0.2米

米

堤防管理范围内低于防御标准桥梁

座

堤防基础老化、年代久远

米

其他（　　　　　　　　　　　　）

米

存在安全隐患问题描述

现场照片

整改责任人及措施

是否落实整改

被检查单位联系人

电话

检查单位

检查人

电话