申报餐饮单位名称

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餐饮食品

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餐饮服务

许可证号码

有效期限

餐饮服务经营项目（请在方框内打勾）

项目类别：□ 特大、大型餐馆　 □ 中型餐馆　□ 小型餐馆　□ 中央厨房

　　　□ 快餐店　□ 小吃店 □ 饮品店　　□ 食堂　　　□ 甜品站

　　　□ 集体供餐单位

备　　注：□ 含裱花蛋糕　□ 含生食海产品　　□ 含凉菜　 □ 单纯烧烤

□ 单纯火锅　　□ 学校食堂　　　　□ 工地食堂

□ 全部使用半成品加工

食品安全

基本情况

　　　　　　　　年　　月　　日

区县卫生局意见

　　　　　　　　年　　月　　日

市卫生局意见

　　　　　　　　年　　月　　日

备　　注