申请人姓名

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邮政编码

有效证件类型

证件号码

申请裁定对象的名称

（申请裁定对象的照片）

申请裁定的理由

区（县）认定部门

区（县）认定日期

区（县）认定结论

申请人签字

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日