注：可另附页详细说明，并提供经费凭证复印件

　　4 新生入托、入学查验接种证（10分）
　　4.1 是否制订本级查验接种证实施方案？（是 / 否；如是，则文件下发部门为　　　　　 ，下发时间为　　 年　　 月　　 日）
　　4.2 是否开展辖区接种证查验相关人员培训？（是/否；如是，则培训时间　　　 年　　　月，培训人数　　　　人，参加人员包括　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　4.6 调查区县共有　　　　　 所初中，　　　　　 所小学，　　　　　 所幼儿园；2009年开展接种证查验有　　　　　 所初中，占　　　% ；　　　 所小学，占　　　　% ；　　　　所幼儿园，占　　　 %。应补种　　　　　　　　 人，实际补种　　　　　　　　 人。占　　　　　 %。
　　5 甲流疫苗接种情况（10分）
　　制定本级甲流疫苗接种实施方案，设立常规接种门诊　　　　　个，临时接种门诊　　　　　个，甲流疫苗领发登记领取　　　　　支，发放基层门诊　　　　　 支，目前库存　　　　　　支。实际接种　　　　　 人，接种信息上传　　　　　　人，上传率为　　　　　　%。
　　6 补种乙肝疫苗项目实施情况（10分）
　　制定本级补种乙肝疫苗实施方案　是/否 ， 对预防接种工作人员进行培训 是/否 。
　　摸底资料是否准确可靠，1994-2001年应摸底　　　　　　　人，实际摸底　　　　　　 人。1994-1995年目标人数　　　　　 人，摸底登记　　　　　　 人，应补种人数　　　　　　人，目前实际补种　　　　　　　 人。

　　填表人　　　　　　　 　　　填表日期 _　　_年_　　月_　 _日

　　附件2

　　被调查单位：　 ______　　__区（县）　　　　　　　　　　　　　　　调查地点：　　　　　　　　　　 调查日期：_2009_年_12_月______日

儿童编号 内容	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1、被调查人与儿童的关系 1 母亲　　　　2 父亲　　　　3 祖父母/外祖父母 4家庭其他成员（请注明）　 5 其他人（请注明）
2、儿童性别　　1 男　　 2 女
3、出生日期（公历）　年　 月　 日	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/	/　/
4、儿童年龄　　　（岁）
5、您的孩子是本地户口吗？ 1 是　　　　　2 不是，但已经来本地超过3个月 3不是，来本地不到3个月　 4 没有户口　　5 其他（请注明）
6、您的孩子有预防接种证吗？　1 有　2 无　3 不知道
7、您的孩子以前是否打过疫苗？1 是　2 否　3 不知道
8、您的孩子以前是否服过糖丸？1 是　2 否　3 不知道
9、你的孩子是否接种过卡介苗　1 是　2 否　3 不知道
10、您的孩子是否接种过乙肝疫苗？ 1 是　2 否　3 不知道
11、第一针乙肝疫苗接种在　 1 医院　 2 家中　3 其它地方
12、是否免费接种扩免疫苗： 1 是　2 否

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