填表说明
1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件4
产后访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
| 年 月 日
|
体温
| ℃
|
一般健康情况
| |
一般心理状况
| |
血压
| / mmHg
|
乳 房
| 1未见异常 2异常 □
|
恶 露
| 1未见异常 2异常 □
|
子 宫
| 1未见异常 2异常 □
|
伤 口
| 1未见异常 2异常 □
|
其 他
| |
分 类
| 1未见异常 2异常 □
|
指 导
| 1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养 □/□/□/□/□
|
转 诊
| 1无 2有
| □
|
原因：
机构及科室：
|
下次随访日期
| |
随访医生签名
| |
附件5
产后42天健康检查记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
| 年 月 日
|
一般健康情况
| |
一般心理状况
| |
血 压
| / mmHg
|
乳 房
| 1未见异常 2异常
| □
|
恶 露
| 1未见异常 2异常
| □
|
子 宫
| 1未见异常 2异常
| □
|
伤 口
| 1未见异常 2异常
| □
|
其 他
| |
|
分 类
| 1已恢复 2未恢复
| □
|
指 导
| 1性保健
2避孕
3纯母乳喂养6个月
4其他
| □/□/□/□/□
|
处 理
| 1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
| □
|
随访医生签名
| |
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件6
会诊记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
