1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
　　2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
　　自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
　　自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
　　自知力缺失：患者否认自己有病。
　　3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
　　轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
　　肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
　　肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
　　4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
　　5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
　　6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
　　7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
　　8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
　　9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
　　10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
　　11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

　　表7：

　　报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　 　至　　　　　年　　　月　　　日
　　填报单位：　　　　　　　　　　　报告人：　　　　　 填报时间：　　 年　 月　 日

患者姓名	性别	年龄	患者编号	失访原因	死亡原因

　　备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精神疾病防治机构。
　　2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡　②外出打工　③迁居他处　④走失　⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）：　　　　 　　　　　　　　　　　　　 。
　　3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

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