石家庄市卫生局关于印发《石家庄市基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理实施方案》的通知-法搜-中国法律信息搜索网

　　下一步治疗方案及康复建议：

用药	药物1：	用法：每日（月）　次	每次剂量　 mg
	药物2：	用法：每日（月）　次	每次剂量　 mg
	药物3：	用法：每日（月）　次	每次剂量　 mg
康复措施	1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他

　　经治医生（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　
　　医院　　　　　　年　　　月　　　日

　　表5：

重性精神疾病患者个人信息补充表

　　姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号□□－□□□□□

监护人姓名				与患者关系
监护人住址				监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
初次发病时间
既往主要症状		1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常　5行为怪异　6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世　9无故外走 10自语自笑　11孤僻懒散 12其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况	门诊	1未治　　 2间断门诊治疗　　 3连续门诊治疗　　　　　　　　□
	住院	曾住精神专科医院/综合医院精神专科　　　次
最近诊断情况		诊断　　　　　　　确诊医院　　　　　　　确诊日期
最近一次治疗效果		1痊愈　　 2好转　　 3无变化　 4 加重　　　　　　　　　　　 □
患病对家庭社会的影响		1轻度滋事　　　　次　 2肇事　　　　次　 3肇祸　　　　次　 4自伤　　　　次　 5自杀未遂　　　　次　 6无
关锁情况		1无关锁　2关锁　　3关锁已解除　　　　　　　　　　　　　　　□
填表日期		年　月　　日	医生签字

　　表6：

重性精神疾病患者随访服务记录表

　　姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号□□－□□□□□

随访日期	年　　月　　日
目前症状	1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常　5行为怪异　6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世　9无故外走 10自语自笑　11孤僻懒散 12其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力	1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失　　　　　　　　　　　　 □
睡眠情况	1良好　　2一般　　3较差　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
饮食情况	1良好　　2一般　　3较差　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
社会功能情况	个人生活料理	1良好　　2一般　　3较差　　　　　　　　　　　　□
	家务劳动	1良好　　2一般　　3较差　　　　　　　　　　　　□
	生产劳动及工作	1良好　　2一般　　3较差　 9此项不适用　　　　　□
	学习能力	1良好　　2一般　　3较差　　　　　　　　　　　　□
	社会人际交往	1良好　　2一般　　3较差　　　　　　　　　　　　□
患病对家庭社会的影响	1轻度滋事　　　　次　　　2肇事　　　　次　　 3肇祸　　　　次　 4自伤　　　　次　　　5自杀未遂　　　　次　　 6无
实验室检查
服药依从性	1规律　2间断　3不服药　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
药物不良反应	1无　　2有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
治疗效果	1痊愈　2 好转　 3 无变化　 4 加重　　　　　　　　　　　　　　　　　□
此次随访分类	1稳定　2基本稳定　 3不稳定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
是否转诊	1否　　2是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 原因：　　　　　　　　　　机构及科室：
用药情况	药物1：		用法：每日（月）　次		每次剂量　 mg
	药物2：		用法：每日（月）　次		每次剂量　 mg
	药物3：		用法：每日（月）　次		每次剂量　 mg
康复措施	1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他　　　　 □/□/□
下次随访日期	年　　月　日			随访医生签名