注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精神疾病防治机构。
2.县级精神疾病防治专家组对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。
3.不能确定诊断的，请市级精神疾病防治专家组进行会诊，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称。
4.本表原件保存在县级精神疾病防治机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：
填表人：
电话：
日期：
年
月
日
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年
月
日
参加会诊人员：
负责人：
电话：
日期：
年
月
日
表3：
参加重性精神疾病管理网络知情同意书
患者姓名：
性别：
出生年月（公历）：
年
月
日
现住址：
县（市）区
街道（乡、镇）
村（小区）
号
住院诊断：
住院病案号：
医院名称：
知情同意书签字人姓名：
与患者关系：患者本人 监护人 亲属
知情同意书签字人现住址：
县（市）区
乡 （镇） 、 街道
村（小区）
号，联系电话：
本人同意下列事项：
① 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精神疾病防治机构登记加入重性精神疾病管理网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
② 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精神疾病防治机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精神疾病防治机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。
签字人（签名）：
签字时间：
年
月
日
表4：
重性精神疾病患者出院信息单
精神疾病防治机构名称：
现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》，同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。
患者姓名
| | 性 别
| 1男 2女
| 出生日期
| 年 月 日
|
家庭电话
| | 联系人姓名
| | 联系人电话
| |
常住类型
| 1户籍 2非户籍
| 民 族
| 1汉族 2少数民族
|
初次发病时间
|
|
既往主要症状
| 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
|
发病后对家庭
社会的影响
| 1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次
4自伤___次 5自杀未遂___次
|
既往治疗情况
| 门诊
| 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
|
住院
| 曾住精神专科医院 次（含此次住院）
|
病案号
| 门诊： 住院：
|
住院诊断
| 诊断 确诊日期
|
住院用药
| 药物1：
| 用法：每日（月） 次 次
| 每次剂量 mg
|
药物2：
| 用法：每日（月） 次 次
| 每次剂量 mg
|
药物3：
| 用法：每日（月） 次 次
| 每次剂量 mg
|
住院康复措施
| 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
|
疾病编码/处置编码
| /
|
住院疗效
| 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
|
既往关锁情况
| 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
|
