（3）协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
（4）向精神疾病医疗机构转诊重性精神疾病复发患者。
（5）负责辖区内重性精神疾病防治知识健康教育工作。
2、村卫生室主要职责：
（1）协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告。
（2）协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
（3）定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药和按时复诊，并负责向患者家庭成员提供护理指导。
（4）负责辖区内重性精神疾病防治知识健康教育工作。
3、其他医疗机构
对发现的疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，转诊到就近精神疾病医疗机构确诊，或联络会诊；向就近精神疾病医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。
四、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
五、工作内容
（一）人员培训
1．培训对象
培训对象包括卫生行政部门、医疗卫生机构、相关部门的行政管理人员；精神疾病执业（助理）医师、注册护士等专业人员；精神疾病防治机构、疾病预防控制机构管理人员；社区和乡、村卫生机构中从事精神疾病防治工作的医生、护士等基层医疗卫生工作人员；患者家属、公安机关人员、居委会（村委会）干部、社区助残员等其他相关人员。
2．培训内容及方式
培训内容包括：重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、计算机数据管理与质量控制、患者家属护理教育、民警和居委会人员相关知识与技能等。培训采用现场集中授课方式进行。
3．培训评估
市、县两级精神疾病防治机构应在每次培训结束时，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。
（二）健康教育与宣传
1．对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，专业医疗卫生机构在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。
2．对于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社会适应能力为主。
3．农村地区以提高乡村医生对常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，熟悉重性精神疾病防治宣传要点和核心信息，充分利用广播、电视和宣传材料等对农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行宣传教育。
4．城市社区依托社区卫生服务机构开展重性精神疾病防治知识的普及宣传工作。社区居委会等要积极倡导社区居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社区和谐稳定。
5.学校健康教育与宣传。精神疾病防治机构建立与教育部门沟通机制，定期深入到学校开展宣传教育和主动搜索工作，每年对辖区各级各类学校校医进行培训，使其掌握重性精神疾病早期症状，开展学生心理咨询和行为干预，及时发现和干预行为异常者，防止发生重性精神疾病患者。
（三）发现和登记重性精神疾病患者
对常住重性精神疾病患者（在本辖区内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。
1.疑似患者线索调查
县级精神疾病防治机构组织社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室实施重性精神疾病疑似患者调查，填写《行为异常人员线索调查问卷》（表1）。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》（表2），报县级精神疾病防治机构。
2.患者报告
社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。
3.重性精神疾病诊断与会诊
县级精神疾病防治机构组织、协助精神疾病防治专家组进行诊断或会诊。依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与 诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等做出诊断。不能确定诊断的提请市级精神疾病防治专家组会诊。
4．出院病例通知
各级精神疾病医疗机构在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理网络知情同意书》（表3）后，应在患者出院时填写《重性精神疾病患者出院信息单》（表4），并通知患者居住地的县级精神疾病防治机构。县级精神疾病防治机构及时将《出院信息单》转至患者居住地负责治疗管理和随访的医疗单位。
5．患者登记管理
确诊重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理网络知情同意书》后，将其纳入居住地重性精神疾病治疗管理对象，进行登记管理。
（四）建立健康档案
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还需为每位患者填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》（表5）。
（五）随访
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。每次随访应填写《重精神疾病患者随访服务记录表》（表6），对患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续3次失访，随访医生应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表7）。随访具体内容包括：
1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。
