脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
　　四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
　　外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。
　　（3）6月龄和8月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。
　　4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
　　5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
　　6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
　　7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
　　8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。


　　1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“-----”表示本次随访时该项目不用检查。
　　2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
　　3．体格检查
　　（1）12月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。
　　（2）18月龄时：
　　眼睛：无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
　　耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
　　心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
　　四肢：当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。
　　步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
　　（3）24月龄和30月龄时：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。
　　4．前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
　　5．出牙数：请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。
　　6．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
　　7．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
　　8．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
　　9．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
　　10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。


　　1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
　　2．步态：有跛行判断为异常。
　　3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。
　　4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
　　5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。
　　6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。
　　7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。
　　8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。
　　9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
　　10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。


　　1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
　　2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
　　3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
　　4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
　　5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
　　6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
　　7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
　　8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
　　9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
　　10．体质指数＝体重（kg）/身高的平方（㎡）。
　　11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
　　12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
　　13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
　　14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。


　　1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
　　2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
　　3．体重：填写此次测量的体重。
　　4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
　　5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
　　6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
　　7．其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
　　8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
　　9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
　　11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
　　12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名


　　1．本表为产妇出院后3-7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
　　2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
　　3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
　　4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
　　5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
　　6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
　　8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。


　　1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
　　2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
　　3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
　　4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
　　5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
　　7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。


　　1．姓名：根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。
　　2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
　　3．监护人姓名：只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。
　　4．家庭现住址：只填写至乡级。
　　5．户籍住址：若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”，若不同，请具体填写只填写至乡级。
　　6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：在每次接种前询问后填写。
　　7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并及时签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：左侧用1表示，右侧用2表示；“有效日期”指有效截止日期。
　　8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。
　　9．接种二类疫苗时，按上述内容进行登记。


　　1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
　　2．体征：体质指数＝体重（kg）/身高的平方（㎡），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
　　3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
　　日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

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