注：此表由定点医院负责填报，每月5日前将上月数据汇总后上报市卫生局农合科、市医保局。
填报人：
联系电话：
科主任：
医院负责人：
定点医院实施儿童重大疾病医疗救治情况统计表（二）
医院（公章） 填报时间： 年 月 日
儿童白血病
| 参合（保）患儿姓名
| 是否为农村医疗救助对象
| 出生年月
| 住院号
| 入院
诊断
| 住院
天数
| 是否按照临床路径救治
| 住院期间并发症情况
| 出院情况
| 实际发生的医疗总费用（万元）
| 其中抗生素、血制品治疗总费用
（万元）
| 患者自付费用
（万元）
| 医院垫付患者补偿金额
（万元）
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1
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4
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5
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……
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注：此表由定点医院负责填报，每月5日前将上月数据汇总后上报市卫生局农合科、市医保局。
填报人：
联系电话：
科主任：
医院负责人：
定点医院实施儿童重大疾病医疗救治情况统计表（三）
