单位负责人：　　　　　　　　填表人：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　 报出日期：　　年　 月　　日

　　注：此表由企业填报

　　附件3
　　成都市行政区域重点行业（领域）生产经营单位安全生产状况普查登记表
　　生产经营单位重大危险源情况（表三）

编号	重大危险源 （设备、设施、场所）	危险物 质名称	危险等级	监测监控方式	安全评价单位	预案制定及监管 措施备案情况	管理责任人 及联系电话
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