单位名称

地　　址

性　　质

□国有　□集体　□民营　□私营　□合资　□独资　□其它

法定代表人

电　　　话

邮　　编

联 系 人

电　　　话

传　　真

手　　　机

电子信箱

有否倒班

情　　况

□ 有　　 □ 否

如有，请注明倒班人数及方式

员工总数

厂 休 日

可否占用

1．本次申请的考核为：　□一级企业考核　□二级企业考核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：

3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：

4．安全标准化牵头部门：

5．现场考核时您希望使用何种语言？　□汉语　 □英语　 □其它

6．计划在什么时间考核?

7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）

姓名

职务

姓名

职务

姓名

职务

8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）

名　称

用　途

数量（Kg）

属　性

9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容

名　称

地　址

联系人

员工数

电话/传真

主要业务活动描述