经营者名称

负责人

经营地址

联系电话

执照号

开业日期

营业面积

经营类别

创建示范店

简要情况

经营者（签章）：　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

相关部门

意见

基层分局

（所）意见

直属局

（分局）意见

市局审核

意见