苏州市卫生局关于印发《苏州市医疗质量互查实施方案》的通知
（苏卫医〔2009〕76号）
各市、区卫生局，苏州工业园区、苏州高新区社会事业局，各有关医院：
根据市卫生局《关于强化卫生行业管理，实施医院五项工程的意见》（苏卫办〔2008〕41号）文件精神，为进一步实施好医院五项工程，提升医院管理水平，持续改进医疗质量，不断提高医疗技术水平，市卫生局制定了《苏州市医疗质量互查实施方案》，现印发给你们，请各地各单位认真贯彻执行并组织实施。实施中发现的问题和建议，请及时反馈给市卫生局医政处。市卫生局将就质量互查开展情况进行督查。
二〇〇九年九月二十一日
苏州市医疗质量互查实施方案
一、指导思想
以卫生法律、法规，医疗规章制度和各项规范、诊疗常规为依据，切实做到依法执业，规范行医，实行全面质量管理和全程质量控制，通过医疗质量互查，达到医疗质量动态管理、持续改进和病人安全的目标。
二、互查方式
（一）区域间互查：各市、区同级医院间开展医疗质量互查；
（二）院际间互查：同一区域内同级医院间开展医疗质量互查；同一区域内上级医院对下级医院开展检查；
（三）院内科室间互查；在一所医院内临床科室之间开展医疗质量互查。
三、互查内容
（一）查规章制度落实。以国家卫生法律、法规为依据，互查内容为各项规章制度和各项诊疗规范落实执行情况，以核心制度的落实为关键，检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《手术分级管理审批制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基础规范和管理制度》、《值班交接班制度》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》、《技术准入制度》等制度和规范。
（二）查病历处方质量。对门诊处方、门诊病历、住院运行病历和出院病历进行环节和终末质量检查，以《处方管理制度》、《门诊病历质量评定标准》、《住院病历书写规范》、《住院出院病历质量评定标准》等为依据，检查医疗质量情况。
