申报单位名称

（公章）

邮　编

地　址

法人代表

组织机构名称

企业代码证

企业性质

联系人

联系电话

开业时间

职工人数

主管部门

申报日期

自评分

申报理由及

开展价格诚信

工作情况

年　 月　 日

县区价格监督检查局

审核意见

年　 月　 日

“价格诚信单位”评选委员会意见

年　 月　 日