机构名称

机

构

性

质

□医疗机构　　

医疗机构执业许可证号码

□预防、保健机构　　　

中华人民共和国组织机构代码证号码

□医疗卫生行业、学术组织

社会团体法人登记证号码

机构地址

法人代表

联系电话

邮政编码

机

构

一

般

情

况

提 交

材 料

目 录

（附后）

1.医师定期考核机构信息登记表；

2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；

3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；

4.已制定的医师定期考核具体方案和工作制度（考核方案应依据被考核单位性质制定，确定不同岗位、不同职称医师的工作量指标和工作质量指标）；

单 位

意 见

法人代表（签字）：　　　　　单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　

机 构

主 管

部 门

意 见

　　年 月 日（盖章）

市　级

卫 生

行 政

部 门

意 见

　　年 月 日（盖章）