评估单位对评估结论负责的承诺

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建设或规划单位按评估结论做好地质灾害防治工作的承诺

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （单位签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

对建设项目或规划区地质灾害危险性评估工作是否符合有关规定的意见

　　　　　　　　　　　　　　　（备案的国土资源行政主管部门盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

项 目 名 称

项目审批、核准、备案机关

项 目 选 址

拐 点 座 标

压覆矿产资源情况调查结果

矿区（井田）简况

压覆范围拐点座标

名　　称

矿　　种

矿床规模

有无矿权

建设项目所在州（地、市）、县（市、行委）国土资源管理部门审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

省级国土资源行政主管部门意　　　　 见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日