基地名称

种苗生产基地地址

所属企业名称（盖章）

法定代表人

工商登记证号

电话、传真

联系人手机

申请 项目

拟供苗量（株）

品种名称

供苗市县

种苗生产条件

注册资金

　　　　　万元

年产种苗总数

　　　　　株

种苗检验人员

　　　　　　人

年产芽接桩苗

株

生产技术人员

人

年产袋育小苗

　　　　　株

育苗基地面积

亩

年产袋育籽苗

　　　　　株

增殖苗圃面积

亩

年可供种苗数

　　　　　株

申请单位意见：

负责人（签名）：

2011年　 月　 日

市县热作部门初审

意见：

负责人（签名）：

2011年　 月　 日

省审核部门意见：

负责人（签名）：

2011年　 月　　日

省审批机关意见：

负责人（签名）：

2011年　月　 日

签发许可证

许可证编号

经办人

发证日期