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河北省住房和城乡建设厅关于进一步做好建筑施工特种作业人员操作资格考核工作的通知


  附件三
  河北省建筑施工特种作业人员体检表(参考件)

姓名

 

性别

 

出生

年月

 

1寸

彩照

单 位

 

家庭住址

 

本人如实申告

口具有    口不具有下列疾病或情况

口癫痫      口晕厥病     口美尼尔症      口癔病

口震颤麻痹症   口痴呆症     口高血压       口心脏病

血 压

 /  mmHg

心电图

口正常  口 明显异常

身 高

       cm

躯干和颈部

 

上 肢

左上肢

 

下 肢

左下肢

 

右上肢

 

右下肢

 

视 力

左眼

 

是否娇正

   口是  口否

右眼

 

 口是  口否

辨色力

 

听 力

左耳

口正常 口异常

右耳

口正常 口异常

 

 

    

医生签字:                    (医疗机构章)

                         年  月  日



第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页
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