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申
请
人
填
报
事
项
信
息
姓名
性别
出生
年月
1寸
彩照
单 位
家庭住址
本人如实申告
口具有 口不具有下列疾病或情况
口癫痫 口晕厥病 口美尼尔症 口癔病
口震颤麻痹症 口痴呆症 口高血压 口心脏病
体
检
记
录
血 压
/ mmHg
心电图
口正常 口 明显异常
身 高
cm
躯干和颈部
上 肢
左上肢
下 肢
左下肢
右上肢
右下肢
视 力
左眼
是否娇正
口是 口否
右眼
辨色力
听 力
左耳
口正常 口异常
右耳
结
论
医生签字: (医疗机构章)
年 月 日