第四十条 市社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由相关主管部门按有关规定处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一） 工作失职或违反财经纪律，造成居民医保基金损失的。
（二） 贪污、挪用居民医保基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的。
（三） 擅自批准不属居民医保报销项目部分的。
（四） 擅自更改参保居民待遇的。
（五） 截留、挪用居民医保基金的。
（六） 其他违反居民医保规定的。
第四十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，除由市社会保险经办机构扣除一定比例的质量保证金外，市居民医保行政主管部门和市卫生行政主管部门按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）对居民医保工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响医保工作正常进行的。
（二）不严格执行居民医保的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的。
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的。
（四）以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人的。
（五）不严格执行居民医保有关政策、规定，虚开发票，造成居民医保资金损失的。
（六）医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的。
（七）违反居民医保用药规定，开大处方、假处方的。
（八）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的。
（九）未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的。
（十）其他违反居民医保管理规定行为的。
第四十二条 参保居民有下列行为之一者，除向其追回已支付的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
（一）虚开医药费收据、处方，冒领居民医保资金的。
（二）将居民医保手册转借给他人就诊的。
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的。
（四）将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的。
