姓　　 名

性　　别

出生年月

职务/职称

政治面貌

民　　族

单　　 位

申报类别

□先进个人　 □标兵

主　要

业　绩

（300字）

单　 位

意　 见

（盖章）

年　 月　 日

主 管 部

门 意 见

（盖章）

年　 月　 日

市州卫生行

政部门意见

（盖章）

年　 月　 日

市州文明办

意　　　见

（盖章）

年　 月　 日

省卫生厅

意　　见

（盖章）

年　 月　 日

省文明办

意　　见

（盖章）

年　 月　 日