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学校名称
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| 学校地址
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| 邮政编码
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| 校 长
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| 联系电话
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| 取得市（州）级以上荣誉称号名称及时间
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| 学生数
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| 专任教师总数
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| 受市州级以上表彰人数
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| 湖北名师、特级教师
人数
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| 中学高级教师人数
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| 省级骨干教师人数
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| 学校
主要
办学
特色
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（可附页）
| 学校
教育
教学
改革
的主
要成
就与
经验
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（可附页）
| 基地学校承诺
| 负责人： （单位公章）
年 月 日
| 市（州）教育局推荐意见
| 负责人： （单位公章）
年 月 日
| 省评审组意见
| 负责人： （单位公章）
年 月 日
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此表一式两份送省教育厅。
附表4：
湖北省义务教育学校教师跟岗学习基地指导教师名单
市（州） 县（市、区）
序号
| 学校名称
| 指导教师姓名
| 性别
| 授课学科
| 授课
年级
| 技术职称
| 荣誉称号
| 校内
兼职
| 业务特（专）长
| 联系方式
| 备注
| 学科1
| 学科2
| 电话
| 邮箱
| 1
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| 2
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| 3
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| 4
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| 5
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| 6
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| 7
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