此表一式三份，县（市）教育局、基地学校、省教育厅委托管理机构各1份。
附表2：
湖北省义务教育学校教师跟岗学习情况考核表
姓 名
单 位
跟岗时间
湖北省教育厅
20 年 月
姓 名
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| 性别
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| 年龄
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| （相片）
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工作单位
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基地学校
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跟岗时间
| 年 月 日 至 年 月 日
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联系电话
| （办） （手机）
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跟岗主要活动情况记载
| 序号
| 跟岗活动事项描述（可附页）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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跟岗学习情况自我鉴定
| （可附页）
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对基地评价
| （可另附页说明）
跟岗教师（签字）：
年 月 日
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基地学校指导教师意见
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基地学校意见
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负责人： （单位公章）
年 月 日
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此表一是两份，由县（市）教育局和基地学校各留存一份。
附表3：
湖北省义务教育学校教师跟岗学习基地申报表
学 校
（公章）
填 报 人
主 管 单 位
（公章）
填 报 时 间
湖北省教育厅
20 年 月
