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铜陵市人民政府办公室转发市卫生局等部门关于进一步加强出生实名登记和出生医学证明管理工作意见的通知


　　附件2
　　安徽省妇女儿童信息登记表

　　市　　 县（区）　　 乡（镇）　　　报送日期：　 年　 月　 日　　　填表单位（盖章）　　　　 填表人：　　　　联系电话：

序号

5岁以下儿童死亡信息

孕妇早孕信息

育龄妇女死亡信息

联系电话

儿童姓名

性别

出生日期

死亡日期

父亲姓名及身份证号码

母亲姓名及

身份证号码

家庭住址

姓名

末次月经

预产期

家庭住址

姓名及身份证号码

死亡日期

死亡原因

是否怀孕

家庭住址

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　



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