地　　址

工商核定

经营范围

法人代表

联系人

联系电话

注册资金

万元

其中外资

万元

上年度资产总额

万元

主管（控股）单位

员工总数

人

大专以上员工

人，　%

本科以上管理人员

人，　%

年营业额

（前三年）

年　　　 万元，　　 年　　　万元，　　　年　　　万元

年出口额

（前三年）

年　　万元

年　 万元

年　万元

获得政府

嘉奖

上年度利润

总额

万元

上年度上缴政府税收

万元

银行信用状况

固定资产净值

万元

服务规范

承诺

本人确认并承诺以上材料均为真实、有效。

法人代表（签章）：

　　年　 月　 日