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项目名称

耕地面积（亩）

耕地地理位置

耕地四至范围

经度：　　　-

纬度：　　　-

图幅号/图斑号

/

立项批件文号及项目名称

申请质量验收理由：

县（市）受理人签名

受理时间

县（市）农业行政主管部门初审意见：

负责人（签名）：

年　　　月　　　 日