委托人资料

购买人姓名

身份证号码

户籍地址

户口簿号码

户主姓名

购买人与户主关系

联系电话

手机：　　　　　　　　固定电话：

购买产品类型

产品售价

元

补贴标准

%

产品标识卡号

发票号码

领取补贴金额：　千　百　拾　元　角　分　 ￥：　　 元

被委托人资料

销售指定店全称：

授权企业全称：

指定店法人或负责人

联系电话

开户银行

银行帐号

委托人声明：本人知晓家电下乡政策，购买家电下乡产品后，已从被委托人处先行领取到补贴资金　　 元，现委托被委托人代理本人到财政部门办理家电下乡补贴资金的申报与领取，本人保证提供的身份材料真实有效。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：　　　　　　　　　日期：20　 年　 月　 日

销售网点备注事项：

财政部门备注事项：