(3)外出务工、探亲人员因病情需要在县外住院的,应到当地新农合定点医疗机构住院,省级应到省卫生厅确定的28家新农合定点医疗机构住院。珠三角地区可参照社保定点医疗机构执行。到非定点医疗机构住院的,不予受理费用补偿申请。
2. 县外住院补偿程序
(1)参合农民住院治疗出院后,将所需材料(疾病诊断证明、出院小结、转院介绍信、费用发票、费用清单、身份证或户口簿原件、合作医疗证原件)交户口所在地镇农合办收集整理(杜绝商业发票纳入补偿范围),如材料或单据不齐的,镇农合办不予受理。
(2)镇农合办5天内将收集整理的补偿审批表及各原始票据经初审后上报到县农合办(身份证或户口簿、合医证审验后归还患者,初审者应在复印件后面盖上与原件相符字样,并签全名以示负责)。
(3)县农合办收到补偿材料及单据后,5个工作日内完成复查审核工作,并在所有单据上盖上核销章和签上复查审核者全名后将单据和材料归还镇农合办保存管理。
(4)镇农合办负责通知患者到镇农合办办理补偿、领款手续。
(三)住院补偿标准与门诊补偿
1. 住院补偿起付线、补偿比例及封顶线。
各县(市、区)必须按省的要求,统一执行市2010年度补偿标准,以适应全省的B/S管理系统软件,否则将会影响管理系统软件的使用。
(1)在本县镇级定点医疗机构住院,医疗费用扣除起付线300元后其余可补偿70%;未办理告知手续的补偿65%。
(2)在本县县级定点医疗机构住院,医疗费用扣除起付线400元后其余可报销60%;未办理告知手续的补偿55%。
(3)在县外市内定点医疗机构住院,医疗费用扣除起付线500元后其余可报销50%;未办理转院手续的补偿45%。
(4)在汕尾市外定点医疗机构住院,医疗费用扣除起付线600元后其余可报销40%;未办理转院手续的补偿35%。
(5)起付线按住院补偿次数扣除。
(6)在本市级、县级、镇级定点医疗机构住院,须提供有关合作医疗凭证(合作医疗证、身份证或户口簿),给予免收挂号费,检查费优惠10%。
(7)医药费用补偿封顶线。根据省的要求,2010年参合农民医药费用补偿封顶线60000元(含特殊病种门诊补偿封顶线10000元)。
2. 门诊补偿
(1)普通门诊补偿。各县(市、区)可视其资金状况设定10-30元,以家庭为单位,实行新的门诊补偿制度或门诊定额补偿制度。参合农民在经审批合格的村卫生站、镇级定点医疗机构看病,村卫生站、镇级定点医疗机构对参合农民门诊看病、各项检查应给予优惠。具体管理办法由各县(市、区)人民政府研究制订。
(2)特殊病种大额门诊补偿。将部分慢性病、地方病、精神病等特殊病种的大额门诊费用纳入补偿范围。特殊病种大额门诊确定为10种(①肝硬化失代偿期;②癌症(放化疗);③慢性肾功能衰竭(尿毒症期);④再生障碍性贫血;⑤系统性红斑狼疮;⑥规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗;⑦精神障碍性病症;⑧糖尿病综合症;⑨地中海贫血;⑩肺结核病(请按病性有关规定归口各县慢病站管理、诊治方可办理补偿)。上述病种以县级以上医院鉴定为准,并出具鉴定单位的诊断证明、检查检验报告和以往或现病史病历证明。
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