（二）《绵阳市城乡医疗救助金审批表》；
（三）《城乡医疗救助网上救助申请表》
（四）《绵阳市城乡医疗救助金领取花名册》；
（五）《绵阳市城乡医疗救助工作情况统计表》。
第五章 医疗救助服务
第二十四条 县级卫生主管部门要合理规划县、乡医疗卫生服务机构的功能定位，尽量做到新型农村合作医疗（城镇居民基本医疗保险）、医疗服务、医疗救助三位一体。城乡医疗救助对象因病就医，原则上应在指定医院。
第二十五条 城乡医疗救助对象就医与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险定点卫生医疗机构一致；个别因特殊原因不一致的应由当地民政部门提出新的医疗救助定点医疗机构。
第二十六条 提供医疗救助服务的医疗卫生机构等应在规定范围内，按照本地新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供医疗服务。对超“目录”外的用药或服务应向救助对象书面通知，征得同意。
第二十七条 遇到疑难重症需转到非指定医疗卫生机构就诊就医时，要按当地医疗救助机构的有关规定办理转院手续。城乡医疗救助对象具体的转院治疗规定由县市区（园区）民政、卫生部门制定。
第二十八条 承担医疗救助的医疗卫生机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用，并有责任和义务给城乡医疗救助对象如实出据本暂行办法规定的有关资料。
第六章 基金的筹集和发放
第二十九条 县市区人民政府（园区管委会）要建立独立的城市、农村医疗救助基金，基金的来源包括财政拨款、上级补助、彩票公益金、社会各界自愿捐助、利息收入等。
（一）县级财政每年初根据实际需要和财力情况安排医疗救助资金，列入财政预算；
（二）上级财政给予的补助资金；
（三）民政部门从留归民政部门使用的彩票公益金中提取的资金；
