申请企业情况

名称

地址

联系人

联系电话

从业人数

　　　　　 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员）

生产规模

产量　　　　　　 万吨/年　　　 产值　　　　　　 万元/年

专职安管机构

名称：　　　　　　　　　　　　　 负责人：　　　　　　　　　

专职安管人员

数量　　　　人

其中：大学以上　　 人，高级职称　　 人，平均工作时间　　 年。

矿山开采方式

□露天开采　　　　 □地下开采　　　　 □联合开采

尾矿库等别

□二等以上　　　　 □三等　　　　　　 □四等及四等以下

矿山企业上级法人单位情况

名称

联系电话

联系人

安全生产许可证核发机构

有效期

安全生产许可证号

主要负责人

安全资格证号

企业自评情况

自评机构主要负责人

自评机构主要成员

标准化创建时间

　　　　　 年　　　　　月　　　　 日

企业自评起止时间

　　　　　年　　月　　日至　　　　　年　　月　　日

自评结果

地下开采系统

等级：□一级　 □二级　 □三级　 □四级　 □五级

露天开采系统

等级：□一级　 □二级　 □三级　 □四级　 □五级

尾矿库

等级：□一级　 □二级　 □三级　 □四级　 □五级

矿山企业

等级：□一级　 □二级　 □三级　 □四级　 □五级

小型露天采石场

等级：□一级　 □二级　 □三级　 □四级　 □五级

申请企业第一负责人承诺：

　　　　　　　　　第一负责人（签字）：　　　　　　企业（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

上级法人单位意见：

　　　　　　　　　负责人（签字）：　　　　　　 上级法人单位（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

地方（县）安全生产监督管理部门意见：

　　　　　　　　　　　　　 负责人（签字）：　　　　　　监管部门（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

地方（市）安全生产监督管理部门意见：

　　　　　　　　　　　　　 负责人（签字）：　　　　　　监管部门（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日