（公章）

经办人（签字）：　　　　　 审批人（签字）：　　　　　 年　　 月　　日

企业名称（盖章）

法定代表人

排污口名称、代码

监测点类别

水　　　　 气

其他信息

MN号

经纬度

SIM卡号

通讯协议

排污口整治情况

符合要求

需要整治

堰槽模式（水）

巴歇尔 三角 矩形

现场环境记录

站房信息

长：　　 米，　宽：　　 米，　高：　　 米

空调设施

有　 无

与排污口距离

管道距离

____米

垂直落差

____米

防雷和地线

符合 不符合

联系人信息

类型

姓　名

联系方式（含企业或单位联系电话和个人联系电话、Email）

排污单位环保负责人

单位电话（手机）

Email

在线设备供应商技术人员

数采设备供应商技术人员

仪器名称（含型号）

生产厂家

数字量（RS232/485）/模拟量

信号输出方式及数量

通信协议

类型（必要文件）

有无取样管路、长度

与数采仪

的距离

（米）

运行是否正常

网络接入类型

（已接入的记录网络接入类型，未接入的考察现场网络情况以确定未来网络接入类型）

电子档

书面文件

现场设备

ADSL　　GPRS

CDMA　 未接入

现场集成详细记录

数采仪 工控机 无　

数据上传至　　省级平台　　 市级平台

验收时间

现场操作人员姓名

联系电话

所属公司及部门