企业名称

组织机构代码

地　址

邮编

法人代表

环保负责人

电话

污染源自动监测设备

基本情况

排污口名称

排污口编码

设备型号

生产厂家

验收情况

制度执行

情　况

设备操作、使用维护保养记录

有□ 无□

完善 □ 不完善 □

运行、巡检记录

有□ 无□

完善 □ 不完善 □

定期校准校验记录

有□ 无□

完善 □ 不完善 □

标准物质易耗品定期更换记录

有□ 无□

完善 □ 不完善 □

设备故障状况及处理记录

有□ 无□

完善 □ 不完善 □

设备运行

情　况

仪器参数设置情况

二级门禁管理系统

有 □ 无 □

氧量

有 □ 无 □

校准系数

有 □ 无 □

速度场系数

有 □ 无 □

仪器参数

设备设置值

现场核查值

排污口尺寸（米）

过剩空气系数

校准系数

设备运行

情　况

速度场系数

异常、缺失数据标记和处理

有无标记

有□ 无□

有无处理

有□ 无□

设备运转率（％）

数据传输率（％）

数据报表

污染物排放浓度

有□ 无□

流量

有□ 无□

污染物排放总量

有□ 无□

日报

有□ 无□

月报

有□ 无□

季报

有□ 无□

核查人员（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　日期：

企业人员（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　日期：