邮　编：邮编：050021

　　附件1：

　　申报单位（盖章）：

　　推荐部门（盖章）：


　　一、申报机构基本情况
　　1.法人内设机构是指依托于大学、研究院所或企业的内设机构，通常是该法人单位的技术转移和成果转化部门。
　　2.专业服务类机构是指围绕一个或几个特定领域开展技术转移服务的机构，综合服务类机构是指为区域或行业提供综合性技术转移服务的机构。
　　3.合同成交金额指已登记技术合同约定标的金额的总和。
　　4.技术交易额指已登记合同成交总额中，明确规定属于技术交易的金额。是指从合同成交总额中扣除所提供的设备、仪器、零部件、原材料等非技术性费用后的实际技术交易额。
　　5.国家或地方重大科技计划项目成果是指列入国家或各级地方政府科技计划项目的成果。
　　6.大型技术交易活动是指全省性的、具有重大影响的技术交易活动。
　　7.重大技术转移项目是指成交金额为300万元及以上的技术项目。
　　8.营业性收入指机构在一年内完成的，以货币表现的全部经营活动的总额。
　　9.技术性收入指当年机构开展技术转移及服务的收入，以及中试产品的收入，单纯的商业经营收入除外。
　　10.利税总额指机构年末利润总额、产品销售税金及附加和应交增值税之和。
　　二、技术转移及服务工作的现状
　　包括经营理念、经营条件、规章制度等内容，其中：
　　1.经营理念是指技术转移机构的业务定位及发展目标、经营特色等。
　　2.经营条件包括经营场所、经营手段、经费来源、合作伙伴及客户群情况。
　　3.规章制度包括机构章程、技术转移业务管理制度、内部管理制度、员工激励制度等。
　　三、技术转移及服务的模式与管理方法
　　介绍技术转移及服务的运营模式、经营管理、市场开拓等创新经验。
　　四、管理团队
　　介绍1-3位主要高层管理人员和技术转移业务骨干的姓名、年龄、教育背景、工作履历、主要业绩等。
　　五、技术转移及服务的业绩（经济社会效益、社会信誉及典型案例）
　　1.介绍机构近两年来在技术转移及服务方面所取得的业绩，特别是重大技术转移项目和国家或省重大科技计划项目成果签约与成交情况，组织大型技术交易活动、技术推广和培训等情况；对地方或行业经济发展与技术进步所做的贡献，对技术转移行业的示范带动作用。
　　2.介绍机构的社会信誉情况，例如近两年获得过哪些媒体的报道或被树立典型而在行业内进行宣传、投诉和诉讼情况等。
　　3.介绍1-2个典型案例，包括客户名称、服务内容、服务方式、经济社会效益等。
　　六、机构未来的发展规划
　　是指机构未来三年的战略规划，包括但不限于下述内容：
　　1.如何完善有利于技术转移及服务的内在体制和机制，探索新的技术转移及服务模式；
　　2.如何加强技术转移及服务的基础和能力建设；
　　3.如何培养和吸引专业人才，提高员工队伍素质，增强持续创新服务能力；
　　4.机构要实现的经济和社会效益指标。
　　七、其它
　　1.标注*的内容仅限于独立法人机构填写。
　　2.申报书用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。
　　3.机构对所填写内容的真实性负责；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。

一、申报机构基本情况

申报单位名称

成立日期

年　月　日

法人类型

□企业法人　　　　　□事业法人 □社团法人　　　　　□法人内设机构

*法人代码

单位类型

□科研机构　　□高等院校　 □成果转化中心　　□技术转移促进中心 □技术市场中心　 □科技中介机构（中心） □投融资服务机构　 □其他

经济性质

□国有　　 □集体　　 □私营　　　□其他

服务类别

□专业服务类机构　　　　　　　□综合服务类机构

*注册资金

（万元）

注册地区

省　　　 市

法人内设 机构情况

□无单独部门　　　□已设立单独部门　□预计未来一年内改制为独立法人 □正在改制为独立法人　　　　　　　　□已改制为独立法人

法定代表人/单位负责人

姓　名

职　 务

身份证号

办公地址

邮　　编

联系人

姓　名

职　 务

电子邮件

电　话

手　 机

传　　真

网址

主营业务 （可多选）

□技术集成与经营 □技术经纪　□技术投融资 □技术合同认定登记　 □技术产权交易　 □信息服务　□技术咨询　 □技术评估　□培训　 □企业孵化　　　 □其它，请注明

经营条件

□办公面积 　　　　 平米　　 □独立网站　　 □数据库系统

人员情况

总人数

硕士 （含以上）

人

高级 职称

人

专职人员数量

人

人

大学本科

人

中级 职称

人

管理人员中具有大专以上学历的比例

％

大专

人

技术 经纪人

人

科技人员占总人数的比例

％

上年度 技术转移情况

技术转移项目 签约数量

项

技术转移项目 成交数量

项

合同成交额

万元

技术交易额

万元

组织大型技术 交易活动数量

项

重大技术转移 项目成交数量

项

省或地方重大科技 计划项目成果成功转移数量

项

上年度 财务情况

*营业性收入

万元

工作经费

万元

技术性收入

万元

*利税总额

万元

*技术性收入占营业性收入的比例

％

*利税总额占营业性收入的比例

％

上年度经费 投入与来源

□ 省财政 　　　　　　 万元　　　　　 □ 本级财政　　　　　 万元 □ 单位自筹　　　　　　　万元　　　　　 □ 其　　它　　　　　 万元

□ 获得政府财政补贴或项目经费支持情况 计划名称　　　　　　　　　　　　　　　年度 　　　　　金额　　　 万元 计划名称　　　　　　　　　　　　　　　年度 　　　　　金额　　　 万元

二、技术转移及服务工作的现状

三、技术转移及服务的模式与管理方法

四、管理团队

五、技术转移及服务的业绩（经济社会效益、社会信誉及典型案例）

六、机构未来的发展规划

七、申报单位承诺

我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实， 我单位承担由此引起的一切责任。 　　　　　 法定代表人或单位负责人 ：　　　　　　　申报单位公章： （签字或盖章）　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

八、科技行政主管部门意见

主管领导签字或盖章： 　　　　　　　　　单位公章： 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

九、河北省科技主管部门审批意见

主管领导签字或盖章： 　　　　　　　　　单位公章： 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

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