| 甘肃省卫生厅关于开展全省职业病诊断机构资质和诊断医师资质认定工作的通知 |
附件2
《甘肃省职业病诊断医师资格证》申请表
姓 名
| | 性别
| | 照片
| 工作单位
| | 职务
| | 职称
| | 联系电话
| | 传真
| | 电子邮件
| | 申请诊断类别（在相应栏目内划√）
| 1.尘肺类
| 2.职业中毒与物理因素类
| 3.放射类
| | 培训记录
| 培训单位
| 培训内容
| 合格证书编号
| | | | | | | | | | | | | | | | | 审核情况
| 所在单位意见：
公章
年 月 日
| 市州卫生局意见：
公章
年 月 日
| 初审意见：
公章
年 月 日
| 审核意见：
公章
年 月 日
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