职业病诊断机构申请表
申请单位名称
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| 申请单位地址
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| 电话
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| 传真
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| 邮政编码
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| 电子邮件
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| 法定代表人
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| 职 务
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| 申请诊断项目
| 1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒
4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病
6、职业性皮肤病 7、职业性眼病
8、职业性耳鼻喉口腔疾病
9、职业性肿瘤 10、其他职业病
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所附资料清单
| 1、法人资格证明材料（复印件）；
2、医疗执业许可证（复印件）；
3、职业病诊断机构主要技术人员情况表；
4、职业病诊断仪器、设备清单；
5、职业病诊断质量保证管理制度；
6、其他有关资料（详细列出）：
| 备注：
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职业病诊断机构主要技术人员情况表
姓名
| 性别
| 出生年月
| 职称/务
| 科室
| 从事专业
| 工作年限
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