附件3
　　甘肃省省级新农合定点医疗机构住院情况调查表
　　年　　季
　　填报单位（签章）：

非参合农民住院情况			参合农民住院情况					参合农民住院疾病排序（前五位）
住院人数（人）	总费用（元）	住院总天数（天）	住院人数（人）	总费用（元）	药品总费用		住院总天数（天）	前五位疾病分类名称	人数（人）	比例（%）
						目录外药品总费用
								1、
								2、
								3、
								4、
								5、

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页