表彰单位名称

表彰单位地址及联系人

主要成绩及经验：（字数在3000-5000之内，可增加表的页数）

　　　　　　　　　　　　　　　　单 位 盖 章

年　月　 日

县（市、区）社区药物维持治疗工作组审核意见

县（市、区）级人民政府主管领导签字：　　　　

县（市、区）级防治艾滋病工作委员会办公室代章

　　　　年　月　日

市、州社区药物维持治疗工作组审核意见

市、州级人民政府主管领导签字：　　　

市、州级防治艾滋病工作委员会办公室代章

年　月　日

省社区药物维持治疗工作组审核意见

省卫生厅盖章：

省公安厅盖章：　　

省药监局盖章：

年　月　日

姓名

性别

党（团）

出生年月

学历

单位及职务

主要事迹：（字数在2000-3000之内，可增加表的页数）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日