表彰单位名称

表彰单位地址及联系人

主要成绩及经验：（字数在1000-2000之内，可增加表的页数）

　　　　　　　　　　　　　　　　单 位 盖 章

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区（市、县）艾滋病防治工作委员会办公室审核意见

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市艾滋病防治工作委员会办公室审核意见

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省卫生厅

审核意见

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姓　名

性别

出生年月

学　历

党（团）

单位及职务

主要事迹：（字数在1000-2000字之内，可增加表的页数）

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