填报单位：（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　填报时间：

企业名称

详细地址

加油站性质

注册资金

法人代表

联系电话

建设规划确认文件

加油站对应规划点编号及位置

营业执照或预先核准通知书

海事部门或海洋渔业部门验收意见

　　　　　　　　　　 盖章　　　 日期

船舶检验证书簿

加油机《检定证书》

供油协议

备注

　县级经信部门审核意见

日期　　　　　 盖章

地市级经信部门审核意见

日期　　　　 盖章

备注：

1、加油站性质：国营、外资、集体、个人；

2、海事部门、海洋渔业部门验收意见另附的填写其标题和文号；

3、按省经信委批复的“水上加油站布点规划”的位置填写；

4、岸基加油站申领经营批准证书使用陆上加油站领证申请表。