拟建加油站名称

拟建加油站在当地行业规划中对应的规划编码

拟建加油站所处高速公路及服务区（含停车区）名称

高速公路

加油站

与同侧加油站距离：左　　　　公里；右　　　　 公里

与另侧加油站距离：左　　　　公里；右　　　　 公里

经信部门现场审查人员（2人）

单位：　　　　　　　　　　　　签名：　　　　

电话（或手机）：

单位：　　　　　　　　　　　　签名：　　　　

电话（或手机）：

县级经信

部门审核意见

日期　

盖章

地市级经信部门审核意见

日期　　　　　 盖章　　　　　　　　　

填报单位:（盖章）

填报时间：

拟建加油站在当地行业规划中对应规划点编码或编号

拟建加油站
所处位置

地理位置

经纬度位置

联系人

联系电话

经信部门现场审查人员（2人）

单位：　　　　　签名：　　　　电话（或手机）：

单位：　　　　　签名：　　　　电话（或手机）：

县级经信部门审核意见

日期　　　　　　　　　 盖章

地市级经信部门审核意见

日期　　　　　　　　　 盖章

备注：拟建站点规划编码或编号、所处地理位置和经纬度位置，按照省经信委批复的“水上加油站布点规划”填写完整。